（一）肝纖維化治療對(duì)象包括大多數(shù)慢性肝病患者，病因治療與抗纖維化治療同樣重要。肝纖維化不是一種疾病，而是存在于許多慢性肝病的共同病理特征，因此大多數(shù)慢性肝炎與肝硬化患者都有進(jìn)行肝纖維化治療的必要。肝纖維化是動(dòng)態(tài)的復(fù)雜病理，涉及多個(gè)環(huán)節(jié)與因素，目前諸多肝纖維化治療策略往往都包含了祛除病因、抗炎癥與免疫調(diào)節(jié)、抑制肝星狀細(xì)胞活化及其膠原代謝、刺激肝細(xì)胞再生等等多個(gè)方面，這實(shí)際上是一種廣義的抗肝纖維化綜合療法，幾乎適合于有慢性肝病，包括慢性病毒性乙型或丙型肝炎、慢性酒精性肝炎、非酒精性脂肪肝與肝硬化等，當(dāng)然具體應(yīng)用時(shí)需根據(jù)病情而側(cè)重點(diǎn)有所不同。不言而喻，其中的病因治療，如抗肝炎病毒、殺滅血吸蟲、戒酒等等有十分重要的意義，病因的去除可減輕肝臟持續(xù)損傷，從而促進(jìn)纖維化肝組織的修復(fù)。近年來(lái)慢性丙型肝硬化用a干擾素/利巴韋林有效抗病毒后，49％患者出現(xiàn)肝組織逆轉(zhuǎn)，有的甚至逆轉(zhuǎn)2－3期。慢性乙肝應(yīng)用拉米呋定治療后，肝組織纖維化也有明顯改善。上海曙光醫(yī)院西院肝硬化科劉成海

　　但是病因治療不等于、也不能代替針對(duì)肝星狀細(xì)胞活化與膠原代謝等的狹義抗肝纖維化治療。這是因?yàn)楦卫w維化的發(fā)生發(fā)展不僅與病因與損傷因素密切相關(guān)，而且也取決于機(jī)體免疫功能與遺傳背景等因素。研究發(fā)現(xiàn)，盡管丙型肝炎病毒載量或基因類型與抗病毒反應(yīng)密切，但與纖維化程度無(wú)關(guān)，即使有效清除病毒，仍然有相當(dāng)部分纖維化存在。血吸蟲病也存在相同情況，即使徹底殺蟲治療，肝纖維化不能完全消退，抗肝纖維化治療仍屬必要。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)去除損傷因素后，某些肝纖維化可持續(xù)存在，部分原因在于肝星狀細(xì)胞凋亡受阻而持續(xù)活化，膠原生成不斷增加；膠原交聯(lián)老化，對(duì)基質(zhì)金屬蛋白酶不敏感，從而膠原降解減少。因此，應(yīng)同時(shí)重視應(yīng)用針對(duì)肝星狀細(xì)胞活化與膠原代謝的抗肝纖維化治療。

　　（二）抗肝纖維化的治療時(shí)機(jī)宜早，炎癥期治療可獲得較好效果。雖然目前對(duì)肝纖維化的診斷與療效評(píng)估形成了一些共識(shí)性意見，但是對(duì)于抗肝纖維化治療的介入時(shí)機(jī)與療程等問題尚無(wú)統(tǒng)一明確規(guī)定，有待肝纖維化診斷學(xué)與長(zhǎng)期隨訪觀察等進(jìn)一步開展。早期治療是疾病防治的普遍原則，肝纖維化當(dāng)不例外。觀察發(fā)現(xiàn)肝硬化年輕患者的較年長(zhǎng)患者、短期感染較長(zhǎng)期感染患者更易發(fā)生肝纖維化逆轉(zhuǎn)，提示抗肝纖維化宜早期開始，在S1-S2即可開展相關(guān)治療。問題是如何早期發(fā)現(xiàn)肝纖維化？“金指標(biāo)”- 肝活檢開展較困難，且有一定局限性。血清學(xué)或影像學(xué)肝纖維化診斷已取得一定進(jìn)展，宜結(jié)合病史，除動(dòng)態(tài)觀察血清纖維化指標(biāo)外，也需重視纖維化相關(guān)的因素與B超檢查，尤其是肝臟硬度檢測(cè)（Fibroscan），如果出現(xiàn)AST與AKP上升，血小板減少，門靜脈主桿與脾門靜脈內(nèi)徑增大等，可考慮肝纖維化治療。

　　炎癥既是纖維化的前兆，兩者又可同時(shí)存在，炎癥的恢復(fù)有助于纖維化減輕，抗肝臟炎癥是廣義治療肝纖維化的重要策略之一，有些藥物同時(shí)兼有抗炎癥與肝纖維化作用，如甘草甜素與乙酰半胱氨酸等。上海中醫(yī)藥大學(xué)肝病研究所曾經(jīng)在進(jìn)行扶正化瘀膠囊抗肝纖維化的二期臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，藥物對(duì)于肝纖維化接近S3，伴炎癥活動(dòng)明顯的患者，抗肝纖維化作用顯著。這除了說明藥物本身有抗炎癥作用，也提示伴有炎癥活動(dòng)的慢性肝病患者是抗肝纖維化的較好時(shí)機(jī)。

　　（三）無(wú)癥狀的慢性肝病患者也應(yīng)考慮抗肝纖維化治療，伴有危險(xiǎn)因素者需優(yōu)先考慮治療。約有40％肝硬化患者處于無(wú)癥狀的“靜止期”，肝功能正常，并可持續(xù)數(shù)10年，但是相當(dāng)部分患者可短期內(nèi)出現(xiàn)肝功能損害與并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅健康。對(duì)于這些患者是等待出現(xiàn)明顯臨床表現(xiàn)后再治療，還是在此無(wú)癥狀階段即積極改善其肝纖維化？王寶恩教授認(rèn)為：“對(duì)一些無(wú)癥狀攜帶者，應(yīng)盡可能的判斷其肝內(nèi)是否有炎癥及纖維化，而給以有針對(duì)性的治療，而不是消極等待臨床發(fā)病才考慮治療?！?/P>

　　對(duì)于診斷明確的進(jìn)行性肝纖維化采取相關(guān)治療，沒有多少疑問。但是目前尚沒有統(tǒng)一可靠的血清學(xué)或影像學(xué)肝纖維化診斷方法，即使肝活檢病理學(xué)檢測(cè)也存在樣本誤差；而且纖維化程度從1－4級(jí)差別較大，不同病因引起的纖維化也有各自的特點(diǎn)，相關(guān)指標(biāo)的敏感性與特異性有待進(jìn)一步提高。因此僅僅依靠目前這些診斷指標(biāo)，做出抗肝纖維化治療的決定有一定困難與不足。然而，近年來(lái)肝纖維化自然進(jìn)展史與發(fā)生危險(xiǎn)因素的研究也取得了較大進(jìn)展，綜合考慮危險(xiǎn)因素與纖維化診斷指標(biāo)等，可為我們選擇用藥人群提供了重要依據(jù)。

　　對(duì)于慢性丙肝的危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)較為充分，患病年齡較大、合并乙肝感染或飲酒、男性、MBI（體重指數(shù)）增加與肝脂肪變性、HIV感染與使用免疫抑制劑等，都是纖維化發(fā)生的危險(xiǎn)因素，近來(lái)發(fā)現(xiàn)吸食大麻也是危險(xiǎn)因素之一。因此對(duì)符合以上情況的慢性丙肝應(yīng)優(yōu)先考慮抗肝纖維化。慢性乙肝肝纖維化的危險(xiǎn)因素了解較少，炎癥活動(dòng)度、病毒復(fù)制與HBeAg陽(yáng)性等與纖維化發(fā)生密切，飲酒與合并其他感染也可促進(jìn)其纖維化。現(xiàn)已證實(shí)非酒精性脂肪肝是肝纖維化的重要原因之一，一項(xiàng)對(duì)26位患者9年的連續(xù)觀察發(fā)現(xiàn)，27%發(fā)展為肝纖維化，19%發(fā)展為肝硬化。危險(xiǎn)因素包括肥胖（BMI>28kg/m2）、年齡增大、血清肝功能ALT>2倍正常上限或AST/ALT>1、三酰甘油增加、胰島素抵抗或糖尿病、高血壓等。血吸蟲病肝纖維化的危險(xiǎn)因素包括反復(fù)血吸蟲感染、感染時(shí)間延長(zhǎng)與經(jīng)常飲酒等。出現(xiàn)這些情況時(shí)，除了治療原發(fā)病，需要積極治療肝纖維化。

　　(本文內(nèi)容曾發(fā)表于《中華肝臟病雜志》)