關(guān)鍵詞 :早產(chǎn) ;極低出生體質(zhì)量兒 ; 超低出生體質(zhì)量兒

　　keywords: preterm birth ; VLBWI ; ELBWI

　　早產(chǎn)發(fā)生率在不同國家和地區(qū) ,不同種族和社會狀況會有所不同, 一般在 5 % ～10%。早產(chǎn)是造成圍產(chǎn)兒死亡和嬰幼兒傷殘的主要原因之一 ,但是真正導(dǎo)致最大危害的還是占早產(chǎn)比例較小的極低出生體質(zhì)量兒 ( VLB W I , 出生體質(zhì)量 < 1500 g) , 特別是超低出生體質(zhì)量兒 ( E LB W I , 出生體質(zhì)量 < 1 000 g) 。但是 ,在比較不同國家和地區(qū)的早產(chǎn)兒死亡率、 存活率以及傷殘率時 ,一定首先要確認(rèn)早產(chǎn)的定義 。上海市第一婦嬰保健院產(chǎn)科段濤

　　中國圍產(chǎn)期定義的下限是達(dá)到或超過妊娠 28 周 ,所以中國早產(chǎn)的定義是滿 28周至不足 37周 。 但是在歐美國家 ,圍產(chǎn)期定義的下限有的是采用 24 周 , 有的是采用 20周 ,所以統(tǒng)計出來的圍產(chǎn)兒死亡率 、 早產(chǎn)兒死亡率 、 存活率以及傷殘率會有明顯的不同 。以美國為例 , 1997 年美國統(tǒng)計 < 2 500 g早產(chǎn)兒的發(fā)生率為 715 % , < 1500 g早產(chǎn)兒只占 114% ,但其死亡率占新生兒死亡率的 50 %、 占?xì)埣矁旱?50%。 澳大利亞統(tǒng)計低出生體質(zhì)量兒 (LBWI , 出生體質(zhì)量 < 2500 g) 、 極低出生體質(zhì)量兒 、 超低出生體質(zhì)量兒的發(fā)生率分別為 510 %、 111 %和 015 % ,分別占圍產(chǎn)兒死亡率的56 %、 45 %和 35 %。

　　隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷改善 , VLBWI 和 ELBWI的存活率還會繼續(xù)提高 ,但是隨之而來的是天價的醫(yī)療費(fèi)用和早產(chǎn)兒的嚴(yán)重后遺癥 。所以 ,究竟哪些早產(chǎn)兒需要搶救 ,哪些早產(chǎn)兒不得不放棄搶救而只進(jìn)行安慰性護(hù)理 ,一直都有爭論 。這里既有醫(yī)療水平的問題 ,也有經(jīng)濟(jì)條件的問題 ,現(xiàn)在考慮越來越多的還有倫理原則 。

　　1早產(chǎn)兒的存活率

　　早產(chǎn)兒是否能夠存活 ,以及存活后是否會發(fā)生后遺癥 ,主要取決于出生時的孕周和出生時的體質(zhì)量 。即使是孕周和出生體質(zhì)量相同 ,在不同的國家和地區(qū) ,早產(chǎn)兒的存活率和后遺癥的發(fā)生率還是有很大的差異 ,以下是不同國家和地區(qū)的相關(guān)數(shù)據(jù) ,見表 1 。

　　在妊娠 22周時 , 不管出生體質(zhì)量多大 , 歐洲嬰兒的預(yù)計存活率為 2% ～3%。在妊娠 24周以后 , 在孕周相同的情況下 , 出生體質(zhì)量不一樣嬰兒的存活率會有很大的差異[ 4-5 ]。 例如在24周時 , 出生體質(zhì)量為 250～ 499g時 ,存活率為 9% ( 7% ～13% ) , 而在出生體質(zhì)量為 1 000 ～1249g時 ,存活率為 21%( 16% ～28% ) 。 在妊娠 28 周時 , 出生體質(zhì)量為 500 ～ 749 g( 低于第 10百份位數(shù) )的嬰兒存活率為 63%(56% ～70% ) , 出

　　生體質(zhì)量為 1 250 ～ 1499g的嬰兒存活率為 90% ( 87% ～92% ) 。 在妊娠 32周時 , 出生體質(zhì)量為 750 ～ 999g嬰兒的存活率為 80% (70% ～88% ) , 出生體質(zhì)量為 1500～2499g 的嬰兒存活率為 98% (97% ～99% ) 。

　　中國國內(nèi)關(guān)于不同孕周和低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒存活率的研究大多數(shù)是小樣本 、 單中心的報道 ,至今尚未見到大樣本 、 多中心的研究報告 。 不同地區(qū)和機(jī)構(gòu)所報道的存活率和傷殘率會有明顯的差異 ,除了醫(yī)療水平的差異以外 ,還有一個重要的社會因素 , 就是醫(yī)務(wù)人員和患兒的家長對早產(chǎn)兒搶救所持的態(tài)度 。對于孕周比較早 ,出生體質(zhì)量比較低的早產(chǎn)兒 ,許多醫(yī)務(wù)人員和患兒家長會采取比較消極的態(tài)度 ,往往會導(dǎo)致放棄搶救 ,由患兒家長決定自動出院 。 自動出院早產(chǎn)兒的結(jié)局大多數(shù)是不可避免的死亡 ,這些死亡有時會被統(tǒng)計在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的早產(chǎn)兒結(jié)局的資料中 ,但是多數(shù)不會被統(tǒng)計在內(nèi) 。 這會嚴(yán)重影響統(tǒng)計數(shù)據(jù)的可靠性 , 也就導(dǎo)致我們的數(shù)據(jù)無法進(jìn)行有效真實(shí)的比較 ,更無法和國外的數(shù)據(jù)進(jìn)行對比 。

　　2 早產(chǎn)低出生體質(zhì)量兒的處理

　　對于早產(chǎn)低出生體質(zhì)量兒 , 特別是VLBWI和ELBWI的處理 , 不同的國家和地區(qū)會有不同的方案 。Maria Serenell a Pignotti 和 Gianpaolo Donze lli對15篇不同國家和組織的關(guān)于ELBWI 處理方面的指南進(jìn)行了比較和分析 ,這些指南來自加拿大 、 美國 、 德國 、 新加坡 、 法國 、 英國 、 瑞士 、 荷蘭 、 澳大利亞 、 西班牙以及一些國際性的學(xué)術(shù)組織 , 文章發(fā)表于美國兒科學(xué)會的官方雜志 “Pediatrics” 2008, 121: e193-e198,現(xiàn)介紹如下 。

　　對于孕周太小, 所有指南的看法比較一致 : 孕周 ≤22周時 , 新生兒無存活希望 , 不處理 。妊娠 22 ～22+ 6周被認(rèn)為是人類存活的邊界 , 不推薦積極處理 , 除非是安慰性護(hù)理 。 對于妊娠 25 ～25+ 6周 , 所有指南的看法也比較一致 :分娩前使用糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟 ,必要時行剖宮產(chǎn)分娩胎兒 ,對所有新生兒進(jìn)行積極搶救 , 除非是有致命的畸形 。 從這些指南來看 , 23 ～24 周是所謂的“灰色區(qū)域 ” , 處理建議是根據(jù) “個體情況 ” 和“ 父母的愿望 ” 決定是否進(jìn)行積極搶救 。在一些國家 , “ 灰色區(qū)域 ” 會延伸至 25 ～25+ 6周 。 所有處理措施的依據(jù)主要是出生時的孕周 , 如果孕周不確定 ,指南建議在出生時進(jìn)行詳細(xì)的評估 。大多數(shù)的指南都強(qiáng)調(diào) “ 安慰性 ” 護(hù)理 。所有的這些官方指南都來自于發(fā)達(dá)國家 ,這一點(diǎn)也不奇怪 , 因?yàn)樵绠a(chǎn)兒需要長期治療 , 而且重癥監(jiān)護(hù)費(fèi)用昂貴 。 出于倫理方面的考慮 ,不同的國家會有不同的選擇 。 這些指南非常有意義 ,可以幫助醫(yī)務(wù)人員和患兒家長在面對 ELBWI 這一難題時作出自己的選擇 ,但是它并不能完全改變醫(yī)生的態(tài)度和行為方式 ,因?yàn)橛绊憶Q定的因素有很多 。

　　3 中國早產(chǎn)兒的診治現(xiàn)狀

　　與發(fā)達(dá)國家相比 ,我國在早產(chǎn)兒 ,特別是 VLBWI 和 ELBWI 的處理方面存在很大的差距 , 具體體現(xiàn)在以下幾個方面。

　　3.1 VLBWI 和 ELBWI 的存活率比較低  在發(fā)表的中文文獻(xiàn)中 , VLBWI 和 ELBWI 的存活率普遍比較低 , VLBWI 的存活率一般在 50% ～60 % , 即使是北京協(xié)和醫(yī)院 , VLB W I的存活率也只有 6813 %。 在一般三級醫(yī)院 ,只有孕周達(dá)到30～32周 ,出生體質(zhì)量達(dá)到 1 000 ～1500g時 , 新生兒的存活才能比較有保證。 “ 灰色區(qū)域 ” 一般在 28 ～30 周之間 ,低于 28周時多數(shù)醫(yī)務(wù)人員和患兒父母基本上會選擇放棄搶救 。在中國廣大欠發(fā)達(dá)地區(qū) , “ 灰色區(qū)域 ” 會延伸至 30 ～32周 ,即使孕周達(dá)到 30 ～32 周 、 出生體質(zhì)量達(dá)到 1 000 ～1500g,也不一定會選擇積極搶救[ 6 ]。

　　3.2 沒有相應(yīng)的臨床診治指南 整個中國的醫(yī)療條件有很大的差異 ,想用一個統(tǒng)一的臨床指南來規(guī)范早產(chǎn)兒 ,特別是VLBWI 和 ELBWI 的處理 ,是非常困難的事情。但是沒有臨床診治指南更無法規(guī)范臨床醫(yī)療行為 ,提高 VLBWI 和 ELBWI 的處理水平 ,降低圍產(chǎn)兒死亡率。 因此 ,十分有必要建立我國早產(chǎn)兒 ,特別是 VLBWI 和 ELBWI 的診療指南。 針對我國醫(yī)療水平地區(qū)差異特別大的特點(diǎn) ,指南最好有 2 個版本 ,一個是“ 基本版 ” ,采用的是基本標(biāo)準(zhǔn) ,針對的是廣大的欠發(fā)達(dá)地區(qū)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) ;一個是 “標(biāo)準(zhǔn)版 ” ,采用的是和國際接軌的標(biāo)準(zhǔn) ,針對的是發(fā)達(dá)地區(qū)的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　3.3  醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有按照循證醫(yī)學(xué)的要求建立自己的標(biāo)準(zhǔn)    對于處于“ 灰色區(qū)域 ”的早產(chǎn)兒 ,究竟是積極搶救還是放棄治療 ,需要患兒父母在充分知情的基礎(chǔ)上 , 根據(jù)實(shí)際情況 ,進(jìn)行理性的選擇 。但是 ,這需要有一個前提 , 就是醫(yī)務(wù)人員能夠提供相應(yīng)出生孕周和出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒的存活率 、傷殘率以及可能的醫(yī)療費(fèi)用 。 但是大多數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往無法準(zhǔn)確地提供以上的數(shù)據(jù) ,雖然可以參考文獻(xiàn)上所介紹的數(shù)據(jù) ,但是這些小樣本 、 單中心的數(shù)據(jù)一來不一定準(zhǔn)確 ,二來不一定適合本醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。

　　4 早產(chǎn)兒處理的 “ 五步法 ”

　　美國俄勒岡州 ,波特蘭 ProvidenceSt Vincent 醫(yī)療中心( PS V MC)的新生兒重癥監(jiān)護(hù)中心對早產(chǎn)兒的處理進(jìn)行了非常有意義的探索 , 總結(jié)為“ 五步法 ” , 文章發(fā)表于美國兒科學(xué)會的官方雜志“Pediatrics” ( 2006 ) ,現(xiàn)介紹如下[ 7 ]。

　　4.1  第一步 :教育 查找文獻(xiàn) ,主要是近期在重要的同行評審的產(chǎn)科和兒科雜志上發(fā)表的相關(guān)文章 ,看 27周之前分娩 、 體質(zhì)量 < 1000g的早產(chǎn)兒的死亡率和致病率 ( 特別是神經(jīng)系統(tǒng)方面 ) ,將這些資料與 PSVMC的情況進(jìn)行比較 。

　　4.2 第二步 :評審當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療實(shí)踐情況  召開由母胎醫(yī)學(xué)專家 、 新生兒科專家 、 產(chǎn)科醫(yī)生 、 新生兒科護(hù)士 、 產(chǎn)房和NICU 護(hù)士參加的會議 ,評審 PS V MC的臨床實(shí)踐 ,注意在新生兒結(jié)局方面與文獻(xiàn)中的差異 。還需要討論個人經(jīng)驗(yàn) 、 宗教和文化差異 、 醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的不同 、 社會期望以及法律訴訟對臨床實(shí)踐的影響 。為了看起來簡單明了 , 以便于在第三步和第四步使用 ,總結(jié)了一個關(guān)于存活率和神經(jīng)系統(tǒng)致殘率的表格 ,里面有文獻(xiàn)報道的和 PS V MC介紹的 22 ～26 周早產(chǎn)兒的存活率和神經(jīng)系統(tǒng)致殘率的情況。

　　4.3  第三步 : 調(diào)查 設(shè)計調(diào)查表格 , 詢問在 22 ～26 周之間 ,以 1周為間隔 ,一旦發(fā)生早產(chǎn) ,各種醫(yī)務(wù)人員會推薦如何處理母親和新生兒 。調(diào)查以自愿和匿名的方式進(jìn)行 , 參加者必須首先要參加過第一步和第二步培訓(xùn) ,將母胎醫(yī)學(xué)專家 、 新生兒科專家的結(jié)果與產(chǎn)科醫(yī)生 、新生兒科護(hù)士 、 產(chǎn)房和 NICU 護(hù)士的結(jié)果進(jìn)行比較 。

　　4.4  第四步 : 制定指南 根據(jù)第三步的調(diào)查結(jié)果和第一步 、第二步所總結(jié)的關(guān)于新生兒結(jié)局的表格 ,制定臨床醫(yī)務(wù)人員的工作指南 ,幫助對有可能存活的早產(chǎn)兒在分娩前和出生后處理進(jìn)行咨詢 。在 22～26周之間 ,指南對每一孕周即將發(fā)生早產(chǎn)時 ,如何對母親和新生兒進(jìn)行處理 ,都有明確的建議 ,非常實(shí)用 。 鼓勵所有的醫(yī)務(wù)人員在對孕婦和家庭成員提供新生兒預(yù)后咨詢時使用這一指南 ,也建議將一份指南交給孕婦參考 。也鼓勵護(hù)士們了解和熟悉這份指南 ,因?yàn)樗齻兒筒∪私佑|的時間比較長 ,而且會有很好的互動 。指南重點(diǎn)介紹的是存活率和神經(jīng)發(fā)育方面的問題 , 但是新生兒科醫(yī)生與產(chǎn)婦和家庭成員溝通時 ,也會討論其他常見的并發(fā)癥 ,例如慢性肺部疾病以及新生兒壞死性結(jié)腸炎。

　　4.5 第五步 : 咨詢后調(diào)查 在母胎醫(yī)學(xué)專家和新生兒科專家咨詢后的 3～4d,請每個孕產(chǎn)婦參加調(diào)查 ,評估她們對咨詢過程和醫(yī)務(wù)人員臨床指南的理解程度 。 調(diào)查前獲得知情同意 ,由不參加醫(yī)療過程的醫(yī)院文員進(jìn)行調(diào)查 ,將調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析 。

　　參與調(diào)查的孕產(chǎn)婦認(rèn)為 , 咨詢過程很容易理解( 80 % ) ,有用 ( 95% ) ,一致 ( 89 % ) ,以非常舒服的方式進(jìn)行( 100 % ) ,所有的孕產(chǎn)婦 ( 100 % )都認(rèn)為她們得到了足夠的信息來幫助她們做出非常重要的決定 。PSVMC所有的產(chǎn)科醫(yī)生和新生兒科醫(yī)生都使用這一臨床指南 ,他們認(rèn)為 : ( 1 )這一過程既尊重了每個孕產(chǎn)婦自己的情況和選擇 , 又尊重了醫(yī)生個人的咨詢意見 。 ( 2 ) 表格中簡潔地總結(jié)了復(fù)雜文獻(xiàn)中的資料 ,為討論提供了理性的基礎(chǔ) 。 ( 3)文件中提供了同事們推薦意見的共識。

　　所以 ,現(xiàn)在可以非常容易地回答本文題目中所提出的問題 :早產(chǎn) ,多早是太早 ? 沒有標(biāo)準(zhǔn)答案 ! 上海的答案不適用于廣西 ,三級醫(yī)院的答案不適用于一 、 二級醫(yī)院 。 比較理性的做法是采用 PS V MC 所介紹的“ 五步法 ” , 尋找真正屬于自己醫(yī)療機(jī)構(gòu)的答案。

　　參 考 文 獻(xiàn)

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　　( 2008 - 02 - 15 收稿 )

　　【此文刊發(fā)于 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志 2008年5月 第24卷 第5期】