子宮頸病變的診斷與治療進(jìn)展

　　舒寬勇

　　（江西省婦幼保健院，南昌 330006）

　　       宮頸病變(cervical lesions) 是一個(gè)尚未有明確定義的概念，指在宮頸區(qū)域發(fā)生的各種病變，包括炎癥，損傷，腫瘤（宮頸良性腫瘤、宮頸癌前病變及宮頸癌），畸形和子宮內(nèi)膜異位癥等。但現(xiàn)在認(rèn)為主要是子宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia ，CIN)。江西省婦幼保健院腫瘤科舒寬勇

　　一.子宮頸上皮的組織學(xué)基礎(chǔ)

　　(一)原始鱗狀上皮(Original squamous Epithelium)

　　       被覆宮頸陰道部的復(fù)層鱗狀上皮,與陰道穹隆上皮相連續(xù),大約20 層細(xì)胞，可分為：①底層：又稱生發(fā)層，內(nèi)底層為單層柱狀細(xì)胞，呈柵欄狀排列在基膜上；外底層又稱深棘層，為數(shù)層卵圓形細(xì)胞，核較大。②中層：又稱淺棘層，細(xì)胞多邊形或梭形，胞漿多而淡染，含糖原多則透明，核相對較小。③表層：細(xì)胞扁平，核濃縮，胞漿嗜酸性。

　　(二)宮頸柱狀上皮（cervical columnar epithelium）

　　       為單層分泌黏液的高柱狀上皮，少數(shù)細(xì)胞有纖毛，核卵圓形位于細(xì)胞的下1/3 ?；撞可⒃谏贁?shù)儲備細(xì)胞。被覆宮頸管的內(nèi)表面，或伸至宮頸陰道部，有絨毛狀突起，并向基質(zhì)內(nèi)形成裂隙或腺體。

　　(三)轉(zhuǎn)化區(qū)（移行帶, transformation Zone，TZ）

　　       為原始鱗柱交界與新鱗柱交界之間的區(qū)域。原始鱗柱交界（Original Squamous Columnar Junction ，OSCJ）：為原始鱗狀上皮與由柱狀上皮轉(zhuǎn)化成的鱗狀上皮的外周的交界。該交界在胚胎20 周即形成，在宮頸外口陰道段。新鱗柱交界(New Squamous Columnar Junction，NSCJ) ：為化生的鱗狀上皮的內(nèi)周與柱狀上皮會合之交界。新鱗柱交界隨年齡、性激素水平等（隨化生上皮的內(nèi)外遷延）向內(nèi)外變化，絕經(jīng)后新鱗柱交界可以上延至宮頸外口內(nèi),不易看到。青春期無性生活者，原始鱗柱交界無大變化，宮頸口外多為正常柱狀上皮；有性生活刺激者，宮頸口外多為化生上皮。妊娠期宮頸擴(kuò)張、柱狀上皮外翻，產(chǎn)后愈合；老年人的OSCJ 不清，NSCJ 可伸向頸管內(nèi)。

　　(四)化生上皮(metaplastic epithelium)

　　       由原始鱗柱上皮交界處的柱狀上皮逐漸轉(zhuǎn)化成的鱗狀上皮。宮頸的單層柱狀上皮比較脆弱， 暴露于陰道酸性環(huán)境或受不良刺激，其下的儲備細(xì)胞增生，逐漸轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮。開始時(shí)未成熟的化生上皮細(xì)胞核大密聚，染色淺、只有6～10 層細(xì)胞，上皮薄。隨著化生上皮的逐漸成熟，細(xì)胞層次增多、上皮增厚，細(xì)胞富含糖原。Coppleson 總結(jié)化生的過程有3 個(gè)特點(diǎn)：①化生發(fā)生于柱狀上皮乳突頂部，說明刺激來自外界；②新生上皮從下面的單層柱狀上皮長出，不是由鱗狀上皮向內(nèi)生長；③多個(gè)絨毛融合，化生的上皮小塊最后聯(lián)合。

　　(五)不成熟化生上皮（immature metaplasia epithelium）

　　       轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)的柱狀上皮在化生早期未成熟時(shí)，細(xì)胞多層，胞漿少，密度較大。當(dāng)分化與極性不明顯時(shí)，須注意與非典型增生、原位癌鑒別。此區(qū)為陰道鏡檢查最重要的靶區(qū)。

　　(六)非典型增生上皮（dysplastice plthelium）

　　       單層柱狀上皮在陰道內(nèi)受酸性環(huán)境刺激或致癌因子打擊，在化生的基礎(chǔ)上細(xì)胞分化與成熟發(fā)生障礙，并出現(xiàn)非典型性。從幼稚的基底細(xì)胞向上增生伸展，細(xì)胞核增大，不規(guī)則，核染色質(zhì)增多，核分裂活躍，核／漿比值增大，在一定程度上與癌細(xì)胞相似。非典型增生進(jìn)一步分為輕、中、重3 級。1967 年Richat 提出并被國際公認(rèn)，將宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN) 作為宮頸癌前病變的統(tǒng)一名稱。CINI 級：代替輕度非典型增生，不成熟的異形細(xì)胞局限于上皮厚度的下1／3，極性紊亂。CINII 級：代替中度非典型增生，不成熟非典型細(xì)胞局限于上皮的下2／3，細(xì)胞極性紊亂。CINIII 級：包括重度非典型增生和原位癌，前者為上皮全層幾乎都為不成熟非典型細(xì)胞，但表層細(xì)胞的密度稍低或可見1～ 2 層與表面平行的扁平細(xì)胞。原位癌(carcinoma in situ，CIS)：整個(gè)鱗狀上皮都由緊密排列的未分化的非典型細(xì)胞組成，有時(shí)混有不同程度的分化性細(xì)胞，但有顯著的多形性；基底膜完整，上皮與結(jié)締組織之間分界明顯，可沿基底膜累及腺體。原位腺癌(adenocarcinoma in situ)：宮頸管表面小灶柱狀上皮或單腺管癌變，未突破基底膜。細(xì)胞假復(fù)層化，顯著異型，胞漿少，核大深染，多形性，核分裂多見，與正常柱狀上皮分界清楚。

　　二.HPV感染與子宮頸病變

　　       自1977年Laverty用電子顯微鏡在宮頸癌組織中首次觀察到HPV病毒顆粒，而后Zur Hausen則提出HPV與子宮頸癌發(fā)病可能有關(guān)的假設(shè)后，國內(nèi)外學(xué)者就HPV感染與子宮頸癌的關(guān)系進(jìn)行了大量的研究，并獲得了大量的證據(jù)。

　　       流行病學(xué)研究結(jié)果表明，生殖道高危型HPV感染是當(dāng)?shù)貗D女宮頸癌和宮頸上皮內(nèi)瘤變（高發(fā)的主要危險(xiǎn)因素，100%的宮頸癌患者的高危型HPV感染陽性，高度宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN II和CIN III）中約97%為陽性，低度病變（CIN I）約61.4%陽性。與正常對象相比，HPV感染的相對危險(xiǎn)度在宮頸上皮內(nèi)高度病變及宮頸癌（≥CIN II）和低度病變（CIN I）中分別為254.2和26.4。因此，1995年IARC專題討論會認(rèn)為： HPV感染是子宮頸癌的主要病因。

　　       HPV是一組DNA病毒，病毒顆粒直徑約為55nm，核殼呈20面體對稱，有72個(gè)殼粒。其基因組長度大約有8Kb，可分為三個(gè)功能區(qū)即早期去、晚期區(qū)和長調(diào)控區(qū)。截至目前已經(jīng)確定的HPV型別有200余種，其DNA內(nèi)切酶譜各異，殼體蛋白質(zhì)抗原性不同，但其病毒形態(tài)類似，且均具有嗜上皮性。依據(jù)HPV型別與子宮頸癌發(fā)生危險(xiǎn)性的高低，而將其分為低危險(xiǎn)型HPV和高危險(xiǎn)型HPV。低危險(xiǎn)型HPV如HPV6、11、42、43、44等常引起外生殖器濕疣等良性病變包括宮頸上皮內(nèi)低度病變（CIN I）。而高危險(xiǎn)型HPV如HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68等，與子宮頸癌及子宮頸上皮內(nèi)高度瘤變的發(fā)生相關(guān)，尤其是HPV16、18型。

　　       HPV主要通過性生活傳播，具有嚴(yán)格的嗜上皮特性。HPV經(jīng)受傷的宮頸粘膜上皮細(xì)胞進(jìn)入基底細(xì)胞后，隨細(xì)胞染色體共同復(fù)制。在被感染的基底細(xì)胞中，病毒基因低水平轉(zhuǎn)錄，并在子代細(xì)胞中大量復(fù)制、裝配，但隨著基底細(xì)胞的復(fù)制、分化、成熟、脫落，絕大部分HPV在8-10月被逐漸清除，少數(shù)形成持續(xù)感染。

　　       婦女在持續(xù)感染高危型HPV后，大約需要經(jīng)過20年左右的時(shí)間才能發(fā)展成為子宮頸癌。一般來說，婦女是在她們10多歲-20多歲時(shí)就感染上了HPV。HPV的感染通常分為潛伏感染期、亞臨床感染期、臨床感染期、臨床癥狀期和HPV相關(guān)的腫瘤期。

　　HPV致癌發(fā)展過程示意圖：

　　       研究表明，并不是所有感染HPV者或CIN都會進(jìn)展為癌，大約1/3未經(jīng)治療的高度CIN（CIN II、CIN III）可能在10年內(nèi)轉(zhuǎn)化為癌。 而CIN I的進(jìn)展率約為16%。 宮頸鱗狀上皮細(xì)胞感染HPV后能否進(jìn)展到宮頸上皮內(nèi)高度病變和癌癥，主要取決于三方面的因素：病毒因素、宿主因素和環(huán)境協(xié)同因素。病毒因素中最為明顯的是HPV的型別。除HPV的型別外，體內(nèi)HPV DNA含量水平也與宮頸病變進(jìn)展成正相關(guān)。與宮頸病變進(jìn)展相關(guān)的最重要的宿主因素是免疫功能

　　三.子宮頸病變的診斷

　?。ㄒ唬m頸細(xì)胞學(xué)檢查

　　       巴氏涂片(PAP) 法:作為宮頸癌的篩查方法，其特點(diǎn)是簡便易行、經(jīng)濟(jì)有效。它的運(yùn)用明顯降低了宮頸癌的病死率。但受刮片、涂片、閱片等環(huán)節(jié)的影響，假陰性率高達(dá)28%，難以為宮頸陰道細(xì)胞學(xué)診斷和及早治療提供足夠的依據(jù)。

　　       宮頸涂片計(jì)算機(jī)輔助細(xì)胞檢測技術(shù)（papnet cytology computer technology， CCT）:用木制刮板取宮頸管內(nèi)及鱗柱交界處細(xì)胞均勻涂抹在玻片上，由計(jì)算機(jī)初篩選出可疑細(xì)胞圖像，按照TBS(the bethesda system) 分級系統(tǒng)進(jìn)行報(bào)告，專職病理醫(yī)生最后診斷。CCT在取材方法上與PAP 相同，故沒有改善PAP 的不足。

　　       新柏氏液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測技術(shù)( ThinPrep cytologic test, TCT) ：采用特制塑料刮板和頸管刷分別收集宮頸外口和頸管的脫落細(xì)胞,將收集的細(xì)胞洗入盛有Thinprep 細(xì)胞保存液小瓶中，這樣幾乎保存了取材器上所得到的全部標(biāo)本,也避免了常規(guī)涂片過程中所引起的細(xì)胞過度干燥造成的假象。保存液中的標(biāo)本經(jīng)Thinprep2 000 系統(tǒng)程序化處理，制成直徑為2 cm 的薄層細(xì)胞涂片，95%酒精固定，巴氏染色后由醫(yī)師于顯微鏡下閱片診斷。在涂片中的不正常細(xì)胞容易被觀察,并且濕固定的細(xì)胞核結(jié)構(gòu)清晰，易于鑒別，降低了假陰性率。而且，TCT 使用新的細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告方法―TBS 分級系統(tǒng)進(jìn)行描述性診斷報(bào)告,這是一種更科學(xué)、實(shí)用的診斷方法，逐漸取代巴氏分類法。

　　       TBS 分為正常范圍、不典型鱗狀上皮(ASCUS) 、鱗狀上皮內(nèi)瘤變 (SIL) 和鱗狀細(xì)胞癌(SCC) 。SIL 包括低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變(LSIL) 和高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變(HSIL) 。腺上皮不正常為意義不明的不典型腺細(xì)胞(AGUS) 和腺癌。為統(tǒng)一細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)的診斷術(shù)語，根據(jù)TBS 系統(tǒng)LSIL 即CIN I，HSIL 包括CIN II 和CIN III 。LSIL相當(dāng)于CIN I，較少發(fā)展為浸潤癌；HSIL 則相當(dāng)于CIN II 和III，可能發(fā)展為浸潤癌。

　　       有報(bào)道指出PAP 、TCT 與病理檢查結(jié)果符合率分別為61.33% 、84.69%，假陰性率分別為28%、2.55%。TCT 在宮頸癌的篩查中,比PAP 的敏感性高7 倍。CCT 和TCT 兩種細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果分別與陰道鏡檢查結(jié)果相比，TCT 的符合率顯著高于CCT。目前TCT 已成為國內(nèi)外婦產(chǎn)科宮頸陰道細(xì)胞學(xué)疾病檢查的優(yōu)先選用方法。

　?。ǘ└呶Ｐ虷PV DNA 檢測

　　       雜交捕獲試驗(yàn)(HC-2) 是用于檢測HPV DNA 的新技術(shù)?？赏瑫r(shí)檢測13 種高危型HPV（16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59 及68）。目前該法已經(jīng)得到世界范圍的認(rèn)可，廣泛地用于子宮頸癌的篩查和隨診。HPV DNA 檢測 (HC-2) 發(fā)現(xiàn)子宮頸高度以上病變的靈敏度為95％左右，明顯優(yōu)于液基細(xì)胞學(xué)，但特異度為85％左右，略低于液基細(xì)胞學(xué)。

　　HPV DNA檢測的意義：

　　①極大降低細(xì)胞學(xué)檢查的假陰性結(jié)果。

　　②分流不典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS) 和低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL) 的隨訪，減少陰道鏡檢查及病理活檢率。

　?、叟c細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合進(jìn)行宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)瘤變的篩查，提高篩查效率，可達(dá)100％。

　?、茏鳛閷m頸病變治療后的隨訪指標(biāo)，利用HPV DNA 監(jiān)測治療效果、評價(jià)不同治療方法。

　?。ㄈ┤庋蹤z查(visual inspection of the cervix with acetic-acid, VIA)

　　       在宮頸表面涂化學(xué)溶液，在沒有放大的條件下，憑醫(yī)生肉眼直接觀察宮頸表面上皮對染色的反應(yīng)，以診斷宮頸病變。首先用5％醋酸溶液，宮頸上皮變白色為陽性，然后涂5％復(fù)方碘溶液（Lugol,s solution）,碘不著色為可疑。肉眼檢查是一個(gè)相對簡單，較少依賴操作設(shè)施的方法，但靈敏度和特異度均相對較低，大約分別在50％～70％和85％之間。檢出的病例大部分并非是早期病變。由于對操作人員易于培訓(xùn)、費(fèi)用低廉和快速可行，適于大人群篩查，在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)仍具有推廣前景和實(shí)用價(jià)值。

　　（四）陰道鏡（colposcopy）

　　       陰道鏡為低倍顯微鏡，放大倍數(shù)在4～40 倍，直接觀察宮頸表面血管及上皮的形態(tài)結(jié)構(gòu)。通過陰道鏡對細(xì)微結(jié)構(gòu)的觀察，使活檢目標(biāo)更具準(zhǔn)確性，對其病變性質(zhì)進(jìn)行區(qū)分，提高活檢的陽性率。達(dá)到早期篩查早期診斷。

　　       陰道鏡檢查為一無創(chuàng)性檢查手段，可動(dòng)態(tài)觀察病變發(fā)展過程，密切注意疾病的變化，并可作為治療后長期隨訪的工具。

　　陰道鏡檢查指征：

　?、偌?xì)胞學(xué)檢查陽性或可疑；

　?、诩?xì)胞學(xué)檢查陰性但肉眼觀察疑癌；

　?、叟R床可疑病史；

　　④子宮頸病變治療前；

　　⑤宮頸癌術(shù)前。

　　       陰道鏡是篩查無癥狀婦女宮頸病變的有效工具，主要目標(biāo)是篩查癌前病變，確定病變范圍。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會在宮頸移行帶上異常最明顯處作活體組織檢查，以增加活檢的特異性和敏感性。陰道鏡觀察指標(biāo)主要以病灶的邊界形態(tài)、顏色、血管結(jié)構(gòu)和碘反應(yīng)四個(gè)征象反應(yīng)病灶的異常。

　　       不正常陰道鏡圖像的嚴(yán)重程度由幾個(gè)因素所決定，在不正常上皮內(nèi)細(xì)胞核容量不斷增加導(dǎo)致涂醋酸后出現(xiàn)化生上皮變白色；未成熟的細(xì)胞糖原減少顯示此區(qū)域涂碘溶液后保持不著色；較輕的病變是輕平坦和有點(diǎn)模糊，病變界限不清；嚴(yán)重病變趨向于邊界清的突起；異型血管是病變不斷發(fā)展的標(biāo)志。CINⅠ?？梢娖教拱咨龊裆掀?，邊界模糊，可有模糊的鑲嵌。CINⅡ見邊界較為清楚的突起白色上皮，鱗柱交界之轉(zhuǎn)化區(qū)可見。CINⅢ則為帶有增粗的點(diǎn)狀血管和邊界清楚的突起病損，有粗的點(diǎn)狀血管和鑲嵌，涂碘后不著色，偶可見異型血管的不規(guī)則構(gòu)圖。浸潤癌可見異型血管、巖石狀突起或豬油樣改變等復(fù)雜圖像。

　　       與細(xì)胞學(xué)相比，陰道鏡與組織學(xué)有更高的診斷符合率，陰道鏡和細(xì)胞學(xué)是互為補(bǔ)充的兩種篩查診斷技術(shù)，陰道鏡可糾正假陰性的細(xì)胞學(xué)結(jié)果。但對陰道鏡圖像的解釋帶有一定的主觀性，可影響診斷和活檢部位的選擇。

　　四.子宮頸病變的治療

　　       子宮頸病變的治療，應(yīng)根據(jù)患者年齡，婚育狀況，病變程度、范圍和級別、隨診條件以及病人意愿綜合考慮，采取不同的處理和治療方法。

　　(一)子宮頸病變的藥物治療

　　目的:

　?、倨茐牟∽兘M織。

　?、诖龠M(jìn)正常組織再生。

　?、垲A(yù)防和治療人乳頭瘤病毒（HPV ）感染。

　　適應(yīng)證:

　?、僮訉m頸細(xì)胞涂片結(jié)果為不典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS），需治療后復(fù)查者。

　　②子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查低度上皮內(nèi)瘤變（LSIL ）或高度上皮內(nèi)瘤變（HSIL），但組織學(xué)檢查無異常者。

　?、圩訉m頸組織活檢結(jié)果為宮頸上皮內(nèi)瘤變一級（CINⅠ），定期復(fù)查者。

　　④HPV 檢測陽性，但無宮頸細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)改變者。

　　國內(nèi)目前較常用藥物:

　　1.奧平

　　       奧平是一種重組人干擾素α-2α為主要成分的栓劑。其作用機(jī)理：①激活細(xì)胞內(nèi)抗病毒蛋白基因，合成抗病毒蛋白。其中2～5 寡聚腺苷酸合成酶導(dǎo)致病毒mRNA 降解；蛋白激酶抑制病毒蛋白質(zhì)的合成；磷酸二酯酶抑制病毒蛋白的翻譯。②免疫調(diào)節(jié)作用：調(diào)節(jié)特異性免疫功能，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬能力，提高NK 細(xì)胞和K 細(xì)胞的殺傷活性。③激素樣作用，可使婦女血液中雌二醇濃度降低。

　　       研究證實(shí)，雌二醇含量增高能夠促進(jìn)HPV 病毒的繁殖及尖銳濕疣的復(fù)發(fā)，奧平的激素樣作用功能可以減低HPV 病毒的繁殖及濕疣的復(fù)發(fā)。奧平對HPV 感染有較好的治療效果，尤其與激光治療聯(lián)合應(yīng)用，可增加治愈率，減少復(fù)發(fā)率。

　　       據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，對HPV 感染的治愈率單純激光為72％～73.3％，奧平加激光提高到93.3％～96％，復(fù)發(fā)率從26.6％～28％下降到4％～6.7％。

　　2.愛寶療

　　       愛寶療的活性成分為聚甲酚磺醛，是一種高酸物質(zhì)。其作用機(jī)理為：

　?、俳M織選擇性：正常細(xì)胞具有完整細(xì)胞膜，其表面帶有負(fù)電荷，藥物與之相斥，正常鱗狀上皮不受影響，而壞死或病變組織細(xì)胞表面極性發(fā)生變化，藥物與之結(jié)合，使之變性。

　?、趯Φ鞍踪|(zhì)作用：血液或陰道分泌物中的蛋白質(zhì)帶正電荷，而愛寶療帶負(fù)電荷，愛寶療與蛋白質(zhì)結(jié)合，破壞其空間結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，從而引起蛋白質(zhì)變性、凝固，易于排除。

　　③對各類微生物的作用：具有廣泛的抗菌譜，可作用于細(xì)菌、霉菌、滴蟲、病毒。

　?、軐ρ艿淖饔茫嚎梢鹦⊙苁湛s，并促進(jìn)纖維蛋白的凝固，具有止血作用。

　?、輰﹃幍纼?nèi)環(huán)境的作用：愛寶療能促進(jìn)生理陰道   內(nèi)環(huán)境的恢復(fù)，從而創(chuàng)造一個(gè)不利于病原微生物生長繁殖的環(huán)境，同時(shí)有利于乳酸桿菌滋生繁殖。據(jù)國內(nèi)幾家醫(yī)院用藥觀察報(bào)道，愛寶療治療HPV 感染有效率為96.1％～100％。

　　3.HPV疫苗

　　①預(yù)防性疫苗:主要應(yīng)用于預(yù)防初次感染，目的在于針對HPV 感染產(chǎn)生良好的中和抗體，特別是粘膜分泌性IgA 和良好的細(xì)胞免疫，以阻斷HPV 感染。

　　②治療性疫苗:主要有多肽疫苗、蛋白疫苗、VLP 疫苗、核酸疫苗、反義DNA、反義RNA 和核酸、病毒載體疫苗。

　　(二)子宮頸病變的物理治療

　　       物理治療是通過電凝、冷凍、微波、激光等物理治療儀將宮頸病變的上皮破壞，使之壞死、脫落，新生的鱗狀上皮再重新覆蓋在病變部位表面。

　　適應(yīng)證:

　　①CINI 對范圍小、局限的病灶可采用冷凍治療，有效率約95％；范圍較大、病灶擴(kuò)展到陰道，或   累及腺體的病變可采用激光治療或電凝治療，有效率約93％～98％。

　?、贑INII 可用冷凍治療，治愈率可達(dá)90％～97％。病變范圍大可選用激光治療，有效率約92％。電凝治療面廣，深度可達(dá)3～4 mm ，治療有效率為90％～95％。

　?、跜INIII 冷凍治療治愈率77.8％～90％，也有報(bào)道96％。

　　1.電熨治療

　　       治療原理:通過電熱灼及熱熨作用，使宮頸病灶凝固壞死、結(jié)痂，待痂脫落后由周邊增生的鱗狀上皮向內(nèi)生長，覆蓋肉芽面而獲治愈。

　　禁忌證:

　　①內(nèi)外生殖器急性炎癥期。

　?、谠陆?jīng)期。

　?、圩訉m不規(guī)則出血。

　　④妊娠期。

　?、萦谐鲅獌A向的血液系統(tǒng)疾病及重度貧血。

　　⑥子宮頸癌。

　　操作步驟:

　　①患者排空膀胱，取膀胱截石位，暴露并消毒宮頸和陰道。

　?、谇蛐坞婌兕^接觸病變面并稍加壓。自宮頸下唇頸管內(nèi)0.5 cm 深處開始，依次由內(nèi)向外，由左向右，

　　電熨至表面呈焦黃色，一般深度為2～3 mm，直到超出病變邊緣1～2 mm 為止。宮頸上唇同樣處理。

　?、凼脙魸B出液，如有滲血，創(chuàng)面可敷用止血藥物。

　　注意事項(xiàng)及術(shù)后處理:

　?、僦委煈?yīng)在月經(jīng)凈后3～7 d 進(jìn)行；

　?、谖串a(chǎn)婦及希望妊娠者，盡量避免燒灼宮頸管內(nèi)，以防頸口狹窄。

　?、垭婌贂r(shí)注意保護(hù)陰道壁，防止灼傷正常組織。

　?、苄璞３滞怅幥鍧崳尚越缓团柙?。

　　⑤注意避免劇烈運(yùn)動(dòng)，尤其在術(shù)后2～4 周宮頸脫痂時(shí)，以免發(fā)生陰道多量出血。

　　2.冷凍治療

　　       原理:采用低溫冷凍治療機(jī)快速產(chǎn)生超低溫，使宮頸局部病變組織凍結(jié)，細(xì)胞內(nèi)的液體結(jié)冰形成冰晶，細(xì)胞脫水，電解質(zhì)濃度增加，蛋白質(zhì)變性，局部毛細(xì)血管阻塞，微循環(huán)停止，冷凍區(qū)域發(fā)生全面缺血、壞死、透明性變使壞死組織脫落，冷凍復(fù)溫過程對組織也有破壞作用。

　　操作步驟：

　?、僖砸旱獮橹评鋭?，溫度可達(dá)-198°，選配適宜的冷凍頭，治療時(shí)組織的溫度為-40°。

　?、诒┞恫⑾緦m頸和陰道，置冷凍探頭于糜爛面，加壓使其密切接觸，冷凍1～3 min，待自然復(fù)溫后撤出探頭，再重復(fù)冷凍1～3 min ，再待自然復(fù)溫后即可撤出探頭，冷凍結(jié)束。

　?、劬植靠蓢姙⑦秽髁址?。

　　注意事項(xiàng)及術(shù)后處理:

　?、俑鶕?jù)宮頸形態(tài)和病變范圍等，選用相應(yīng)的冷凍頭，應(yīng)以覆蓋整個(gè)病灶為宜。冷凍頭一端應(yīng)涂一薄層水溶性潤滑劑作為介質(zhì)，提高穿透力，增加與宮頸的均勻接觸，使溫度迅速傳遞。

　?、诶鋬鰟┮訡O2 或液氮，溫度在-75°以下，壓力是冷凍成敗的重要因素，必須始終保持在3.92×106Pa(40kgf/cm2) 以上,以保持冷凍能力,探頭周圍要在1.5～2 min 內(nèi)形成保持4～5 mm 厚度的冷球。

　　③應(yīng)用兩次冷凍以達(dá)到較好療效。

　　其它注意事項(xiàng)及術(shù)后處理同電熨治療。

　　3.微波治療

　　       原理:微波是一種波長為1 mm～1 m 的高頻電磁波，其頻率為300～300 000 MHz，其波長和頻率介于超短波和紅外線之間。不同組織對微波吸收不同，微波的主要生物學(xué)效應(yīng)是作用于組織的熱效應(yīng)和非熱效應(yīng)。一般劑量可使組織血管擴(kuò)張，血流加快，細(xì)胞膜通透性增高，從而改善組織營養(yǎng)，促使炎癥吸收，提高組織再生能力。大劑量微波屬高溫?zé)嶙?，可使組織變性，炭化，壞死，從而可切割或破壞病變組織。

　　操作步驟:

　　①微波功率調(diào)至50～60 W 。

　　②外陰、陰道、宮頸消毒。

　?、蹖㈦p極探頭與宮頸病變部位緊密接觸，由內(nèi)向外行點(diǎn)狀治療，至病變部位外1～2 mm 處，使表面呈黃白色。近子宮頸口處略深，使整個(gè)手術(shù)創(chuàng)面呈淺錐狀。

　　④治療完畢，宮頸局部可用帶尾棉球壓迫創(chuàng)面，8 h 自行取出。

　　4.激光治療

　　       原理:激光是一種激光輻射發(fā)生的光效應(yīng)，包括熱效應(yīng)、壓力效應(yīng)、光效應(yīng)、電磁效應(yīng)和生物刺激效應(yīng)。大功率激光是利用其熱效應(yīng)對組織產(chǎn)生物理性破壞作用，主要產(chǎn)生氣化和壞死。

　　操作步驟:

　?、偻怅?、陰道、宮頸消毒。

　　②調(diào)試激光器，功率為40 W ，光斑為0.6 cm 平行光速。

　?、壑脤?dǎo)光管頭距宮頸病變組織1～2 cm 處，激光發(fā)射頭指針對準(zhǔn)宮頸口，自中心向外作圓錐狀燒灼，使病灶迅速炭化、氣化。燒灼深度根據(jù)病變而定，可深達(dá)5～6 mm，燒灼范圍應(yīng)超過病變邊緣1～2 mm 。

　?、苁中g(shù)完畢，宮頸管及氣化面涂以金霉素甘油及噴灑呋喃西林粉。

　　5.超聲治療

　　       原理:通過聚焦超聲良好的能量滲透性和聚焦性，在焦點(diǎn)處釋放大量能量產(chǎn)生熱效應(yīng)，并且可根據(jù)病變的性質(zhì)和部位，通過調(diào)節(jié)聚焦深度、作用時(shí)間、頻率及功率，一方面可起到損傷病變組織的作用，另一方面還可起到改善局部組織的微循環(huán)、增強(qiáng)局部組織抗病能力的作用，最終達(dá)到治愈慢性宮頸炎的目的。

　　超聲治療前的準(zhǔn)備:

　?、俪Ｒ?guī)婦科檢查，以排除子宮及附件腫瘤及急性炎癥。

　　②常規(guī)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，必要時(shí)行宮頸活組織檢查，以排除宮頸浸潤性癌。

　?、鄢Ｒ?guī)取陰道分泌物檢查，以排除霉菌、滴蟲及細(xì)菌性陰道病。

　?、艹Ｒ?guī)行宮頸分泌物檢查或培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，查明病因以便對癥治療。

　　⑤宮頸管內(nèi)有膿性分泌物者，須先行全身的藥物治療，當(dāng)局部組織的炎癥控制后，方能進(jìn)行超聲治療。

　?、扌g(shù)前除外急性炎癥或有關(guān)合并癥后，于月經(jīng)后3～7 d 進(jìn)行治療。

　　超聲治療的基本原則:

　　①個(gè)性化治療原則應(yīng)根據(jù)病變的類型、程度及治療目的選擇合理的超聲治療方案。

　?、谝?guī)范性治療原則由于聚焦超聲治療的特點(diǎn)，操作是一個(gè)非常專業(yè)的過程，因此必須對治療的參數(shù)以及操作進(jìn)行規(guī)范和量化，以便取得最佳的臨床治療效果，同時(shí)也保障了聚焦超聲治療技術(shù)的可操作性和可重復(fù)性。

　　③治療劑量調(diào)整的原則首先從有效閾值量開始進(jìn)行治療，治療中密切觀察組織變化，根據(jù)組織對超聲治療的反應(yīng)情況來決定是否增減治療劑量。增加治療劑量的方式有增加功率及延長治療時(shí)間等。

　　超聲治療的基本操作要領(lǐng):

　　       由于是以超聲作為治療的物理學(xué)基礎(chǔ)，超聲的物理學(xué)特性決定它遇到氣體會被完全反射。一方面可影響治療的效果，另一方面可導(dǎo)致界面組織（空氣與組織直接接觸的組織）損傷。為了避免上述現(xiàn)象，在治療頭與治療區(qū)組織之間就必須用耦合物質(zhì)使治療頭與治療區(qū)緊密的接觸。除此以外，尤須選擇好超聲治療的物理參數(shù)：

　?、龠x擇適當(dāng)?shù)膾呙杷俣?。掃描速度太快，可減少治療區(qū)的有效能量沉積，掃描速度太慢，雖然可增加治療區(qū)內(nèi)有效能量的沉積，但同時(shí)也增加治療區(qū)表面組織的損傷機(jī)會。

　　②選擇適當(dāng)?shù)闹委焻?shù)。

　　③保證掃描的持續(xù)時(shí)間。

　　治療后處理：

　　       在超聲治療后的創(chuàng)面涂以紫草油或2%甲紫溶液或呋喃西林粉。保持會陰清潔，2 個(gè)月內(nèi)禁盆浴、性交和陰道沖洗，并定期隨訪。

　　超聲治療慢性宮頸炎的療效評價(jià)：

　　       即刻療效判斷治療效果的立即判斷是治療劑量調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)。治療區(qū)表面組織對治療區(qū)的反應(yīng)也可反映出治療區(qū)的治療劑量的大小。

　　根據(jù)超聲治療后局部組織的反應(yīng)可分類如下：

　　①無反應(yīng)―無任何反應(yīng)。表明治療區(qū)的能量沉積不夠，需要進(jìn)一步治療。

　?、趩渭兯[―僅表現(xiàn)為治療區(qū)出現(xiàn)水腫，提示治療區(qū)能量沉積不夠。原因同上。需進(jìn)一步治療。

　?、蹎渭兂溲[--充血是治療有效最基本的表現(xiàn)，說明治療劑量達(dá)到了對有效性和安全性的保證。對充血區(qū)原則上不需要進(jìn)一步的治療。

　　④充血水腫伴局部組織淤血―一旦出現(xiàn)組織淤血就應(yīng)歸于這一類，組織淤血提示局部血液循環(huán)障礙，局部治療劑量過量或分布不均，立即停止對局部淤血區(qū)的掃描治療。

　?、莩溲[伴局部組織凹陷―一旦出現(xiàn)組織凹陷就應(yīng)歸于這一類，即達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)提示治療劑量已經(jīng)足夠，應(yīng)立即停止治療。

　　⑥局部凝固性壞死―即局部表皮組織出現(xiàn)灰白色改變且組織變硬，表明局部治療劑量過量或分布不均，此時(shí)對該區(qū)必須立即終止治療。

　　       最終療效評價(jià)所有患者均在治療后3 個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，依據(jù)患者癥狀和體征的變化來判斷療效。根據(jù)治療前后按陰道分泌物量的多少、腰骶部疼痛程度、有無同房后出血、糜爛面的分度、糜爛面的分型、納囊消退的個(gè)數(shù)、宮頸肥大的程度分別記錄。用四級記分法表示：

　　根據(jù)患者的癥狀和體征變化作為療效的評定指標(biāo)，計(jì)算療效指數(shù)。公式如下：

　　療效指數(shù)=（治療前合計(jì)分值-治療后合計(jì)分值）/（治療前合計(jì)分值）×100%

　　痊愈：療效指數(shù)>95%

　　顯效：療效指數(shù)60～95%

　　有效：療效指數(shù)20～59%

　　無效：療效指數(shù)<20%，或繼續(xù)加重

　　治療效果：

　　       據(jù)統(tǒng)計(jì)，超聲治療慢性宮頸炎有效率為94.33 % 。聚焦超聲治療后，白帶增多、性交后出血等癥狀基本緩解，輕、中和重度宮頸糜爛面積分別縮小97.89% 、90.69% 和81.91%；療效分別達(dá)到100%、93.33%和72.22%。

　　（三）手術(shù)治療

　　1.宮頸電熱圈環(huán)切術(shù)（LEEP）：

　　       LEEP 是圓圈狀電外科切除術(shù)（loop electrosurgical excision procedure ）的英文縮寫，因其工作原理是電外科透熱療法中針對宮頸病變組織的電圈切除（loop diathermy excision），故又可譯作子宮頸電熱圈環(huán)切術(shù)。

　　       原理:LEEP 電外科治療儀使用的頻率通常為50 萬～400 萬Hz LEEP 電外科治療儀可對人體組織施加交變電流，通過產(chǎn)生以下效應(yīng)達(dá)到切除宮頸病變組織：

　?、俑稍锩撍?yīng)；

　?、陔娀∏懈钚?yīng)；

　?、蹏娚淠Y(jié)效應(yīng)。

　　LEEP 的手術(shù)指征：

　?、俳M織學(xué)活檢為CINⅠ、陰道鏡檢查不滿意者。

　?、诮M織學(xué)活檢為CINⅠ、病變持續(xù)存在達(dá)1 年以上者。

　?、劢M織學(xué)活檢確診為HSIL(CINⅡ、Ⅲ和CIS) 者。

　　④三階梯技術(shù)的診斷結(jié)果不一致者。

　?、軪CC 提示宮頸管內(nèi)病變陽性者。

　?、掊F切標(biāo)本切緣陽性者（首選4～6 個(gè)月的陰道鏡隨訪或ECC，也可重復(fù)性錐切）。

　?、呷焉锲诟叨葢岩蓪m頸浸潤癌者（僅提倡宮頸診斷性切除，不提倡大錐切，建議用LEEP 或CKC）。

　　LEEP 的禁忌證：

　　宮頸、陰道、盆腔的急性炎癥者及已確診為宮頸浸潤癌者。

　　LEEP 操作的技術(shù)要點(diǎn)

　　       標(biāo)準(zhǔn)的LEEP 操作模式（從邊到邊直線移動(dòng)法）電圈從轉(zhuǎn)化區(qū)9 點(diǎn)外側(cè)垂直插入，水平橫向平緩地移動(dòng)至3 點(diǎn)外側(cè)垂直向上滑出。操作時(shí)需注意以下兩種情況：

　?、匐娙ο扔|壓組織后通電；

　　②電圈通電后再切入組織。

　　評估LEEP 操作的三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)

　?、匐娙?yīng)平緩地、一次性地穿過組織，沒有托拽和停頓；

　?、诮M織的切割面僅有輕微的顏色變化（淺褐色）；

　?、垭娙ι喜粦?yīng)粘附任何組織碎片。

　　LEEP 的療效：

　　       國外的許多研究已經(jīng)證明LEEP 在治療CIN 方面有很高的成功率（95％～96％）。國內(nèi)報(bào)告LEEP 治療CIN 的治愈率分別為95％，99.3％和93.3％。

　　LEEP 的并發(fā)癥：包括術(shù)中出血、術(shù)后感染、術(shù)后第2 周創(chuàng)面脫痂期出血、宮頸口狹窄或粘連以及宮頸口外周紅線反應(yīng)等。

　　2.子宮頸錐切術(shù)

　　       宮頸錐切是一個(gè)古老的婦科手術(shù)，已有近180 年的歷史。然而，隨著錐切方法的不斷改進(jìn)，其在宮頸病變的診斷和治療中的應(yīng)用卻越來越廣泛，顯示出它特有的臨床價(jià)值。

　　宮頸錐切在診斷方面的指征：

　?、訇幍犁R無法看到病變的邊界。

　?、陉幍犁R未見鱗柱交界。

　?、壑饕牟≡钗挥谧訉m頸管內(nèi)，超出陰道鏡能檢查到的范圍。

　?、軐m頸刮片為CINⅡ或CINⅢ。

　　宮頸錐切在治療方面的指征：

　?、賹m頸上皮內(nèi)瘤變Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級；

　　②宮頸原位鱗癌；

　?、蹖m頸原位腺癌；

　?、躀 a 期宮頸癌。

　　       擴(kuò)大的子宮切除術(shù)（Wertheim的Te Linde變式），切除較多的子宮旁組織，于輸尿管內(nèi)側(cè)切斷、結(jié)扎子宮動(dòng)脈，但不從膀胱子宮韌帶分離輸尿管，用于深度難定的微癌。

　　宮頸錐切術(shù)的注意事項(xiàng):

　　       為了避免病變的殘留，應(yīng)選擇適當(dāng)大小的錐切尺寸。總的來說，切除寬度應(yīng)在病灶外0.5 cm，錐高延至頸管2～2.5 cm 。錐切時(shí)要將鱗柱交界一并切除。

　　       鱗柱交界隨不同的生理階段而發(fā)生移動(dòng)，老年婦女的鱗柱交界向?qū)m頸管內(nèi)移動(dòng)，錐切應(yīng)深；妊娠婦女的鱗柱交界外移，錐切可淺。另外，還要看具體病變的情況，病變主要累及宮頸表面，錐形切除寬而淺；病變主要累及頸管，切除則為狹而深的圓錐體。

　　錐切的并發(fā)癥及治療：

　?、偈中g(shù)后出血：手術(shù)后即時(shí)出血都是因?yàn)槭中g(shù)時(shí)止血不善。手術(shù)后繼發(fā)性出血往往發(fā)生于手術(shù)后5～12 d，多見于深部切除病變以及合并感染者?？筛鶕?jù)出血的多寡采用紗布壓迫、冷凍、電燒、重新縫合，偶爾需切除子宮。

　?、谧訉m穿孔或子宮頸穿孔雖極為少見，但一發(fā)生可能要將子宮切除。

　?、凼中g(shù)后盆腔感染需用抗生素治療。

　　④子宮頸狹窄約有1％～5％的發(fā)生率，文獻(xiàn)報(bào)道，宮頸粘連的發(fā)生率與患者年齡超過50 歲及錐切深度超過2 cm 有關(guān)，患者可出現(xiàn)痛經(jīng)、月經(jīng)潴留、以致閉經(jīng)或月經(jīng)期出現(xiàn)棕色或黑色陰道點(diǎn)滴出血。宮頸粘連的患者可采用子宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸。

　　3.全子宮切除或擴(kuò)大性全子宮切除術(shù)

　　       一經(jīng)診斷為CIS 后，又需保留子宮頸者應(yīng)接受冷刀錐切為好。若已完成生育者或不需保留子宮者，一經(jīng)診為CIS 應(yīng)接受全子宮切除術(shù)。一般情況下CIN 的診斷并非子宮切除的指征，但若有下述情況時(shí)，征得患者同意，也可考慮行子宮切除。

　?、僖酝衅渌鼖D科疾患如子宮肌瘤，子宮脫垂、內(nèi)膜異位癥等。

　?、诨仡櫼酝委?，醫(yī)生認(rèn)為可能有更高級別的病變，因?yàn)榧?xì)胞學(xué)有高度病變，或陽性間質(zhì)改變。

　?、廴粢淹瓿缮?，早浸子宮頸癌（微小浸潤）可行全子宮切除。

　　       手術(shù)方式：①筋膜外全子宮切除術(shù)，僅兼帶切除少量子宮旁組織，主要適用于子宮頸原位癌、微癌與筒型子宮頸內(nèi)膜腺癌，后者術(shù)前放療。②擴(kuò)大的子宮切除術(shù)（Wertheim的Te Linde變式），切除較多的子宮旁組織，于輸尿管內(nèi)側(cè)切斷、結(jié)扎子宮動(dòng)脈，但不從膀胱子宮韌帶分離輸尿管，用于深度難定的微癌。