病例8慢性盆腔炎、輸卵管傘端粘連、宮腹腔鏡聯(lián)合檢查治療后受孕。

　　1.臨床診療經(jīng)過：患者陶某，30歲，2008年3月初診，人流術(shù)后未避孕未孕4年，患者于2004年結(jié)婚，2004年5月計劃外孕50天行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)后避孕半年，2004年底準備生育未采取避孕措施，2006年12月在當?shù)蒯t(yī)院行子宮輸卵管造影提示雙側(cè)輸卵管通而不暢，給予下腹部理療、活血化淤中藥灌腸，連續(xù)治療3個月，此后試孕1年余仍不受孕。月經(jīng)3-5天/26-28天，經(jīng)量中等、無痛經(jīng)。體格檢查：T：36.5℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg。一般情況可，神志清，精神可，心肺(-)，腹軟，肝脾未及；婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，宮頸光滑，肥大，宮體正常大小、后位、活動欠佳，雙附件區(qū)未及明顯異常。月經(jīng)來潮第2天查：基礎(chǔ)內(nèi)分泌：.FSH:6.3mIU/ml,LH:4.60mIU/ml,PRL:15.8ng/ml ,T:0.2nmol/l，E2:183.51pmol/l，抗精子抗體ASAb（-），抗子宮內(nèi)膜抗體EMAb（-）。男方精液常規(guī)正常。經(jīng)后4天復(fù)查子宮輸卵管造影提示:宮腔形態(tài)呈三角形，內(nèi)壁毛糙，雙輸卵管全程顯影，造影劑積聚。濟寧市第一人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心孫秀芹

　　告知患者不孕原因為輸卵管因素，建議其行宮腹腔鏡聯(lián)合治療或直接行IVF-ET?；颊哌x擇手術(shù)治療，于造影術(shù)后第二個月經(jīng)后3天入院行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療，術(shù)中見盆腔廣泛粘連、雙側(cè)輸卵管峽部及壺腹部略增粗、傘端閉鎖膨大，行傘端粘連分離、造口術(shù)。術(shù)中美蘭通染試驗提示雙側(cè)輸卵管通暢。宮腔鏡檢查見：宮腔形態(tài)正常，宮底部側(cè)壁見多個息肉，行診刮術(shù)。住院6天出院。囑出院后第2個月開始試孕。2008年9月3日再次就診，訴停經(jīng)50天，輕度惡心，查尿HCG陽性，陰道B超檢查提示宮內(nèi)早孕、單胎、胎心博動好。囑定期產(chǎn)前檢查，2009年7月13日足月順產(chǎn)1男嬰，體重3550克，外觀發(fā)育正常。

　　2.討論  最新的資料表明，不孕癥相關(guān)的主要病因調(diào)查結(jié)果為：輸卵管和盆腔疾病，占41．4％，目前缺乏有效治療慢性盆腔炎的方法，多采用物理療法、中藥治療；慢性盆腔炎形成輸卵管積水導(dǎo)致不孕或形成輸卵管卵巢囊腫的患者需要手術(shù)治療。

　　經(jīng)腹或腹腔鏡下手術(shù)治療的適應(yīng)癥：①年齡一般小于35歲，輸卵管積水、阻塞或粘連。因年齡與卵巢功能密切相關(guān)，隨著年齡的增長，使受孕機會下降。如果輸卵管成形術(shù)后，還要觀察12個月以評估手術(shù)效果，可能會貽誤受孕時機。②輸卵管輕度粘連分離；③輸卵管壺腹部未破裂宮外孕，因保守性手術(shù)有20%左右絨毛殘留的風(fēng)險，且有再出血的可能性，所以一般行輸卵管部分切除術(shù)；④輸卵管結(jié)扎術(shù)后再通。⑤輸卵管積水切除術(shù)一般適應(yīng)于較大的積水，因慢性炎癥造成的輸卵管積水為炎性滲出液成分，含大量的炎性因子和細菌，如果逆流至宮腔，可造成子宮內(nèi)環(huán)境的惡化，阻礙胚胎著床。切除時應(yīng)盡量保留卵巢的血液供應(yīng)，防止卵巢的功能因此下降。

　　不適宜手術(shù)的情況：①輸卵管、盆腔結(jié)核；②輸卵管積水直徑＞3cm，就沒有輸卵管成形或造口的指證了；③輸卵管全段完全梗阻等。

　　手術(shù)后的妊娠率取決于：①保留輸卵管的長度＞4cm；②保留輸卵管傘部的拾卵作用；③手術(shù)創(chuàng)傷盡可能?。虎苄g(shù)中手術(shù)顯微鏡的使用。