（pelvic organ prolapse, POP）

　　【概述】

　　隨著人們生活質(zhì)量的提高和人口的老齡化，盆底臟器脫垂（pelvic organ prolapse，PO發(fā)病率有上升的趨勢(shì)。婦女健康研究顯示已婚婦女子宮脫垂的發(fā)病率為0.04～0.14%，51～60歲的婦女發(fā)病率為0.33%，60歲以上為 0.71%。有研究發(fā)現(xiàn)，在子宮脫垂的年齡分段中，50～59 歲占 12.5%，≥60歲以上者為 76.7%。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科張曉薇

　　【定義】

　　盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse， POP）是指由于盆底支持組織缺損或松弛而引起的盆腔臟器脫離正常的解剖位置，包括子宮脫垂、陰道脫垂、同時(shí)伴有膀胱、直腸和小腸膨出。子宮脫垂是指子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于陰道口外，常伴有陰道前壁和后壁脫垂。陰道前壁脫垂可以單獨(dú)存在，也常合并子宮脫垂和陰道后壁脫垂。

　　【盆底缺陷的概念】

　　支持盆腔器官的盆底結(jié)構(gòu)主要由多層肌肉、筋膜及韌帶組成。1992年Delancey提出了陰道支持結(jié)構(gòu)3個(gè)水平理論， Level 1：為上層支持結(jié)構(gòu)――主韌帶-m骶韌帶復(fù)合體；Level 2：為陰道旁側(cè)支持結(jié)構(gòu)――肛提肌、膀胱陰道筋膜及直腸陰道筋膜；Level 3為遠(yuǎn)端支持結(jié)構(gòu)――會(huì)陰體及括約肌。另外近年提出的“腔室理論”，是將盆底結(jié)構(gòu)分為前、中、后三個(gè)區(qū)域：前盆腔（anterior compartment）、中盆腔（middle compartment）和后盆腔(posterior compartment)。前盆腔包括陰道前壁、膀胱、尿道；中盆腔包括陰道頂部、子宮；后盆腔包括陰道后壁、直腸。由此將脫垂量化到各個(gè)腔室。不同腔室和不同水平的脫垂之間相對(duì)獨(dú)立。如陰道支持軸Level1缺陷可導(dǎo)致子宮脫垂和陰道穹隆脫垂，而Level2、3缺陷常導(dǎo)致陰道前壁和/或后壁脫垂。前盆腔缺陷可以導(dǎo)致膀胱及陰道前壁脫垂；中盆腔缺陷可導(dǎo)致子宮及陰道穹隆脫垂；而后盆腔缺陷可導(dǎo)致陰道后壁及直腸膨出。

　　【發(fā)病機(jī)制】

　　POP的發(fā)病機(jī)制不明。

　　1．妊娠、分娩對(duì)盆底結(jié)構(gòu)與功能的損傷 

　?。?）由于妊娠盆腹動(dòng)力的改變，造成盆腹腔的綜合力量發(fā)生改變，作用力的合力方向從正常指向骶骨而轉(zhuǎn)向直接作用于盆底肌肉。

　　（2）分娩過程軟產(chǎn)道及其周圍的盆底支持結(jié)構(gòu)極度擴(kuò)張，肌纖維拉長(zhǎng)或撕裂，支配盆底肌肉的神經(jīng)支配減少，尤其是助產(chǎn)手術(shù)分娩所導(dǎo)致的盆底肌肉及神經(jīng)損傷。

　?。?）產(chǎn)后過早參加體力勞動(dòng)，特別是重體力勞動(dòng)，將影響盆底組織張力的恢復(fù)，導(dǎo)致未復(fù)舊的子宮有不同程度下降，常伴有陰道前、后壁脫垂。

　　2．支持組織疏松和薄弱

　?。?）絕經(jīng)后雌激素降低、盆底組織萎縮退化薄弱，老年女性易發(fā)生子宮脫垂。

　?。?）營(yíng)養(yǎng)不良引起支持子宮的組織薄弱。

　?。?）盆底組織先天發(fā)育不良。

　　【POP誘發(fā)因素】

　　1．易感因素：有遺傳易感因素（先天或遺傳性）；不同種族發(fā)病率存在差異：白人＞非裔美國(guó)人。

　　2．誘發(fā)因素：妊娠及分娩、肥胖、慢性咳嗽、便秘、職業(yè)性活動(dòng)（經(jīng)常負(fù)重）等是導(dǎo)致POP的主要誘因。

　　【臨床表現(xiàn)及診斷】

　　1．癥狀：輕度患者多無自覺癥狀。

　　（1）腫物突出癥狀：盆腔壓迫感或墜脹感，腰骶部壓迫感或疼痛，陰道口或陰道中外有腫物脫出，嚴(yán)重者可有子宮頸或陰道潰瘍。

　　（2）尿路癥狀:尿道膨出時(shí)，可出現(xiàn)壓力性尿失禁、尿急、尿頻、急迫性尿失禁；膀胱膨出嚴(yán)重時(shí)，可有排尿困難癥狀，包括排尿延遲、尿不盡或需還納子宮才能排空膀胱；若伴有膀胱逼尿肌功能障礙者可有慢性尿潴留。

　?。?）排便異常癥狀:直腸膨出或腸疝時(shí)，可伴有便秘癥狀或排便困難、為排便需減輕脫垂程度或增加腹壓。

　　（4）性交困難：部分患者可伴有性交疼痛、性交困難。

　　2．體征：

　?。?）陰道檢查：會(huì)陰體高度小于3cm，彈性下降；會(huì)陰裂孔直徑增大；陰道前壁、后壁不同程度的膨出于處女膜緣外，可見陰道黏膜增厚、上皮角化、陰道壁或子宮頸潰瘍或膿苔附著；可伴有宮頸延長(zhǎng)，子宮頸外口低于坐骨棘水平，直至子宮完全脫出處女膜緣外。

　?。?）對(duì)盆底缺陷部位的定位檢查，如陰道前壁脫垂患者要了解有無陰道旁缺陷或尿道下移，子宮脫垂者了解有無陰道穹隆脫垂或腹膜疝；陰道后壁脫垂者要了解是否伴有直腸膨出或腸疝。

　　（3）壓力性尿失禁相關(guān)的特殊檢查。

　　3．輔助檢查：

　　（1）超聲檢查：會(huì)陰超聲檢查了解尿道下移，輔助進(jìn)行盆底缺陷的定位診斷。盆腔超聲檢查排除盆腔器官病變及膀胱病變。

　?。?）盆腔器官脫垂的分度及評(píng)價(jià)

　　患者處于最大脫垂?fàn)顟B(tài)(maxium prolapse) 進(jìn)行POP-Q評(píng)分。其中6個(gè)測(cè)量點(diǎn)及3條徑線的測(cè)量，根據(jù)測(cè)量的結(jié)果，確定盆腔器官脫垂的程度。目前國(guó)內(nèi)、外主要采用POP-Q(Pelvic organ Prolapse quantitive examination) 評(píng)價(jià)系統(tǒng)為 1995 年由美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(American College of Obstetrics and Gynecology)制定。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)詳見圖1、表1和表2。

　　圖1. POP-Q評(píng)價(jià)系統(tǒng)的各指示點(diǎn)

　　表1. POP-Q評(píng)估各指示點(diǎn)及范圍

　　參照點(diǎn)

　　解剖描述

　　定位范圍（cm）

　　Aa

　　陰道前壁中線距處女膜緣3cm處

　　-3～+3

　　Ba

　　Aa點(diǎn)以后陰道前壁脫出部距處女膜緣的最遠(yuǎn)處

　　-3～+TVL

　　C

　　子宮頸外口最遠(yuǎn)處；子宮切除者則相當(dāng)于陰道殘端最遠(yuǎn)處

　　+/-TVL

　　D

　　未切除子宮者的陰道后穹窿 （子宮切除術(shù)無宮頸者，D點(diǎn)無法測(cè)量，D點(diǎn)用于鑒別宮頸延長(zhǎng)的程度）

　　+/-TVL

　　Ap

　　陰道后壁中線距處女膜緣3cm處

　　-3～+3

　　Bp

　　Ap點(diǎn)以后陰道后壁脫出部距處女膜緣的最遠(yuǎn)處

　　-3～+TVL

　　gh

　　尿道外口到陰唇后聯(lián)合中點(diǎn)的距離

　　無限定值

　　pb

　　陰唇后聯(lián)合到肛門開口中點(diǎn)的距離

　　無限定值

　　tvl

　　當(dāng)C、D在正常位置時(shí)陰道頂部至處女膜緣的總長(zhǎng)度

　　無限定值

　　表2.POP-Q分度標(biāo)準(zhǔn)

　　POP-Q

　　具 體 標(biāo) 準(zhǔn)

　　分度

　　            解剖描述

　　            定位描述

　　0

　　無脫垂

　　Aa 、Ap、 Ba、 Bp均在－3cm處，C點(diǎn)或D點(diǎn)位置在 －tvl～－（tvl－2）cm處

　　Ⅰ

　　范圍大于0級(jí)，脫垂的最遠(yuǎn)端在處女膜緣內(nèi)側(cè)，距處女膜緣＞1cm

　　脫垂的最遠(yuǎn)端定位于＜－1cm

　　Ⅱ

　　脫垂的最遠(yuǎn)端在處女膜緣內(nèi)側(cè)或外側(cè)，距處女膜緣< 1cm

　　脫垂的最遠(yuǎn)端定位于－1～+1cm

　　Ⅲ

　　脫垂的最遠(yuǎn)端在處女膜緣外側(cè)，距處女膜緣＞1 cm，但小于（tvl-2）cm

　　脫垂的最遠(yuǎn)端定位于＞+1cm～（tvl－2）cm

　　Ⅳ

　　全部脫出，脫垂的最遠(yuǎn)端超過處女膜緣＞（tvl-2）cm

　　脫垂的最遠(yuǎn)端定位于＞（ tvl －2）cm

　　【鑒別診斷】

　　1．子宮黏膜下肌瘤：為球塊狀物脫出，鮮紅、質(zhì)硬，子宮頸可因肌瘤脫出而擴(kuò)張變薄，應(yīng)注意鑒別。

　　2．宮頸延長(zhǎng)：多為未產(chǎn)婦。子宮體仍在盆腔之內(nèi)，僅子宮頸延長(zhǎng)如柱狀。婦科檢查宮頸明顯延長(zhǎng)，可用子宮探針探測(cè)宮頸外口至宮頸內(nèi)口距離（正常宮頸長(zhǎng)度≤3cm），即可確診。

　　3．慢性子宮內(nèi)翻：自陰道內(nèi)脫出的腫物呈紅色黏膜狀、易出血，可見兩側(cè)輸卵管入口的凹陷，三合診盆腔內(nèi)空虛，觸不到宮體，可供鑒別。

　　4．陰道壁囊腫或腫瘤：常誤診為膀胱膨出或子宮脫垂，檢查時(shí)子宮仍在正常位置或被腫塊擠向上方，而腫物與宮頸無關(guān)。婦科檢查時(shí)，注意腫物與周圍組織的解剖關(guān)系，結(jié)合排尿后會(huì)陰超聲檢查予以鑒別。

　　【治療】

　　盆腔器官脫垂的治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)性化、安全、微創(chuàng)、有效。應(yīng)根據(jù)患者脫垂的程度、年齡、身體狀況、對(duì)生育的要求及經(jīng)濟(jì)條件等，選用不同的治療方案。

　　1．非手術(shù)治療 

　　非手術(shù)治療適用于輕、中度盆腔器官脫垂或不能耐受手術(shù)的患者。具體方法包括：盆底康復(fù)治療、子宮托治療和藥物治療等。

　?。?）盆底康復(fù)治療：適用于輕度子宮和陰道脫垂、產(chǎn)后盆底康復(fù)、女性尿失禁、肛腸功能障礙及性功能障礙患者。包括盆底肌訓(xùn)練（也稱凱格爾訓(xùn)練）、生物反饋、電刺激等，目的是提高盆底肌張力，喚起盆底肌肉本體感受，使盆腹肌肉協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，改善盆底功能。

　　（2）子宮托治療：適用于中度盆腔器官脫垂患者，或不能耐受手術(shù)者。目前有多種類的子宮托。

　?。?）藥物治療：主要以中藥為主，但療效不確定。

　　2．手術(shù)治療 

　?。?）適應(yīng)證：①伴有癥狀POP－Q分期Ⅱ度盆腔器官脫垂患者；②POP－Q分期Ⅲ度以上盆腔器官脫垂患者；③非手術(shù)治療無效者。

　　（2）禁忌癥：合并重要器官功能障礙的患者，不能耐受手術(shù)者。

　　（3）手術(shù)方法：大致分為三類：重建性、代償性、封閉性手術(shù)。

　　① 經(jīng)陰道子宮全切及陰道前、后壁修補(bǔ)術(shù)：適用于年齡較大、無需考慮生育功能的患者。但對(duì)于重度的盆腔器官脫垂，尤其是Level 1缺陷的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高。

　?、?曼氏手術(shù)：陰道前后壁修補(bǔ)、主韌帶縮短及宮頸部分切除術(shù)。適用于年齡較輕，宮頸延長(zhǎng)的子宮脫垂患者。

　?、坳幍馈⒆訉m懸吊術(shù)：采用手術(shù)縮短子宮骶骨韌帶或骶棘韌帶，或利用手術(shù)輔助材料懸吊子宮和陰道，達(dá)到支撐子宮及陰道，加強(qiáng)盆底支持結(jié)構(gòu)的目的?？山?jīng)陰式、剖腹或腹腔鏡下手術(shù)。

　　④盆底重建手術(shù)：利用手術(shù)輔助材料替代盆底缺陷的筋膜缺損組織，懸吊脫垂的組織結(jié)構(gòu)，對(duì)盆底結(jié)構(gòu)進(jìn)行全面修復(fù)，以達(dá)到盆底結(jié)構(gòu)與功能的恢復(fù)。如Prolift全盆腔重建手術(shù)和Prosima全盆腔重建手術(shù)等。

　?、蓐幍婪忾]術(shù)：包括陰道全封閉術(shù)和部分陰道封閉術(shù)（也稱陰道縱隔形成術(shù)Le Fort手術(shù)）。僅適用于年老體弱、不能耐受較大手術(shù)者、不需保留性交功能者。

　　                                                      （張曉薇）