一．定義

　　慢性盆腔疼痛（chronic pelvic pain，CPP）指男性或女性盆腔良性疼痛持續(xù)或反復(fù)發(fā)作6個(gè)月以上，或周期性發(fā)作3個(gè)月以上，疼痛與消極的認(rèn)知、行為、性活動(dòng)及情感有關(guān)，伴隨有下尿路癥狀以及腸道、骨盆底、婦科或性功能障礙的一類多因子疾病。疼痛為非急性并能確定由中樞神經(jīng)機(jī)制引起，則不受上述時(shí)間的限制。CPP沒有明顯盆腔局部器官、組織感染或其他病理改變者，稱為慢性盆腔疼痛綜合征（CPPS）。CPPS 的疼痛感覺若能定位于某個(gè)器官，以該器官疼痛綜合征命名，如前列腺疼痛綜合征。CPPS疼痛癥狀不能定位于某個(gè)器官或出現(xiàn)在多個(gè)器官，以CPPS命名。臨床上要對上述兩種情況進(jìn)行區(qū)別，但因缺乏有效特異性指標(biāo)，往往比較困難。CPPS還可分為若干亞型，如膀胱疼痛綜合征中膀胱以Hunner’s潰瘍炎癥為主要特征者，稱為炎癥型。CPP盆腔器官、組織有明顯病理特征（如感染、腫瘤）為特異疾病相關(guān)盆腔疼痛，以相關(guān)疾病命名，如前列腺癌。南昌市醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所附屬醫(yī)院男科徐和平

　　二 CPPS發(fā)病機(jī)制

　　CPPS存在多種病因及多種發(fā)病機(jī)制，更可能是初始誘導(dǎo)因素下產(chǎn)生的級聯(lián)放大效應(yīng)。CPPS是精神因素、免疫功能紊亂、神經(jīng)功能紊亂和內(nèi)分泌功能紊亂等相互影響的結(jié)果。

　　1．外周內(nèi)臟性疼痛

　　CPPS早期可能有炎癥或感染，外周組織改變導(dǎo)致感受器敏感性增加，放大了傳入的傷害性刺激信號?；瘜W(xué)遞質(zhì)釋放增加，引起許多遞質(zhì)受體發(fā)生變化，閾值降低或?qū)ν饨绱碳さ拿舾行栽黾樱苓吰鞴僭跓o病理的情況下持續(xù)感知疼痛。外周刺激（如感覺）可能是疼痛的觸發(fā)點(diǎn)，但CPPS疼痛的延續(xù)不再依賴上述觸發(fā)點(diǎn)。CPPS在排除了明顯致病因子后，再反復(fù)尋找致病因子毫無益處。

　　2．中樞致敏

　　CPPS許多發(fā)病機(jī)制以中樞神經(jīng)系統(tǒng)為基礎(chǔ)，與感覺、功能、行為和心理變化密切相關(guān)。蛋白質(zhì)活性改變、蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)錄水平的改變及神經(jīng)連接過程中結(jié)構(gòu)的改變參與了中樞致敏過程。反復(fù)刺激痛覺傳入纖維，增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，降低第二級神經(jīng)元的興奮閾值，更多的信號傳遞給更高級的中樞。鈣離子可以增強(qiáng)氨基酸在激酶作用下的磷酸化，改變蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)，降低通道開放閾值，延長通道開放時(shí)間，放大了刺激在這些神經(jīng)元中的作用。輕微的軀體（觸摸）或內(nèi)臟（膀胱貯尿）刺激便可產(chǎn)生中樞致敏。大腦既有抑制疼痛的下行通路，又有感知疼痛的下行通路， 中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)（periaqueductal gray，PAG）在脊髓水平疼痛調(diào)節(jié)中起主要作用。一些神經(jīng)遞質(zhì)如阿片類、5-羥色胺和去甲腎上腺素參與了降低疼痛抑制通路的傳導(dǎo)性能。

　　3．心理與神經(jīng)調(diào)節(jié)

　　疼痛不僅與復(fù)雜的感知損害激活有關(guān)，也是一種情緒反應(yīng)。疼痛是一種與實(shí)際或者潛在組織損害相關(guān)聯(lián)的不愉快的感覺和情緒體驗(yàn)。影響情緒、思想和行為的心理過程是一個(gè)網(wǎng)絡(luò)，而不是一個(gè)特定區(qū)域。與心理活動(dòng)密切相關(guān)的許多區(qū)域與中腦導(dǎo)水管之間存在互動(dòng)，影響疼痛在脊髓水平上的傳輸。內(nèi)臟的正常感覺和損傷感覺由同一種細(xì)纖維傳入到脊髓，而心理調(diào)節(jié)比體神經(jīng)雙纖維傳輸更能改變信號編碼的強(qiáng)度，影響疼痛感知。各種心理過程能影響疼痛在更高水平的神經(jīng)調(diào)節(jié)，也能調(diào)整對傷害性信息的反應(yīng)。短時(shí)間內(nèi)這種心理調(diào)節(jié)可能會(huì)減少傷害性刺激，若長時(shí)間暴露于該刺激，通過長時(shí)程增強(qiáng)，導(dǎo)致以后長期容易感知慢性內(nèi)臟性疼痛的刺激并增強(qiáng)感知刺激的敏感性。應(yīng)激是一種能誘導(dǎo)內(nèi)分泌系統(tǒng)、植物神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)在內(nèi)的適應(yīng)性反應(yīng)。應(yīng)激在感受傷害的能力和疼痛的神經(jīng)調(diào)劑中起著重要的作用，影響人的情緒、認(rèn)知和性反應(yīng)。癥狀相關(guān)的焦慮和中樞性疼痛的放大可能具有顯著的相關(guān)性。易化、放大、抑制失敗具有多種心理發(fā)生機(jī)制，體征、疼痛體驗(yàn)、苦惱、活動(dòng)約束之間關(guān)系復(fù)雜。抑郁癥可能只是持續(xù)疼痛的后果，而不需原因。

　　4．性行為與慢性盆腔疼痛

　　無論男性或女性的盆腔疼痛均會(huì)導(dǎo)致性功能紊亂，原因是多方面的且相互作用，可能與合并抑郁癥、抗抑郁藥使用、夫妻關(guān)系美滿程度等諸多因素有關(guān)。疼痛會(huì)影響一個(gè)人的自尊，影響人們從性與性關(guān)系中獲取快感的能力。盆腔疼痛會(huì)影響性反應(yīng)，妨礙活動(dòng)的自由度，同時(shí)男性功能問題也會(huì)給其性伴侶帶來影響。疼痛會(huì)逆轉(zhuǎn)性興奮，引起男性陰莖疲軟或女性停止分泌滑液。慢性疼痛可降低性活動(dòng)頻率和性滿意度，亦可降低夫妻關(guān)系滿意度。在英國進(jìn)行的一項(xiàng)研究顯示，73%的慢性疼痛患者出現(xiàn)疼痛有關(guān)的且程度不同的性功能問題。阿片類止痛藥、5-羥色胺抑制劑、SSRI亦可導(dǎo)致性欲減退及射精延遲。在中國前列腺疼痛綜合征（prostate pain syndrome，PPS）患者1768例中性功能障礙總體患病率為49%，早泄和ED最為常見。在意大利、土耳其、芬蘭PPS中ED的發(fā)病率分別為27.4%、15.2%及43%，性功能障礙患病率高。遭受性、軀體或情感虐待的患者出現(xiàn)CPPS癥狀的機(jī)率更高。

　　5 盆底功能與慢性盆腔疼痛

　　盆底由肌肉和筋膜構(gòu)成，具有支持、收縮和舒張三種功能。盆腔疼痛與盆底肌功能失調(diào)，特別是與盆底肌過度活動(dòng)之間相互關(guān)聯(lián)，互為因果關(guān)系。盆底肌和盆腔臟器功能失調(diào)均可作為主要信號傳導(dǎo)到脊髓，通過級聯(lián)反應(yīng)的方式將信號繼續(xù)上行傳導(dǎo)至大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)。結(jié)果導(dǎo)致肌肉自身收縮，即使在肌肉舒張時(shí)仍處于高張狀態(tài)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致盆底功能障礙可能是慢性盆腔疼痛的主要機(jī)制之一。肌筋膜存在觸發(fā)點(diǎn)，是高張肌束上的高應(yīng)激點(diǎn)，具有與疼痛緊密相關(guān)和拉伸肌肉時(shí)出現(xiàn)疼痛的特點(diǎn)。觸發(fā)點(diǎn)在壓力增加、持續(xù)或反復(fù)收縮時(shí)加重疼痛。臀部或下肢的畸形、性虐傷、創(chuàng)傷、異常運(yùn)動(dòng)或性活動(dòng)、反復(fù)感染及外科手術(shù)均可導(dǎo)致肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)應(yīng)激性增高，是疼痛的易感因素。

　　三 CPPS 診斷

　　CPPS 診斷是排除性診斷。CPPS 是多種病因造成不同類型損害的共同反應(yīng)，除疼痛以外患者往往伴有其他感覺、功能、行為和心理變化，診斷過程中需仔細(xì)記錄每個(gè)患者的臨床表現(xiàn)。

　　1 病史

　　盆腔疼痛發(fā)生的時(shí)間，是持續(xù)性疼痛、間歇性疼痛抑或周期性疼痛。疼痛的誘因，注意疼痛與情緒變化的關(guān)系，疼痛與體位改變的關(guān)系。疼痛的部位，局限于盆腔某個(gè)特定器官或涉及盆腔多個(gè)器官。必要時(shí)用相關(guān)量化表進(jìn)行量化、評價(jià)，如疼痛等級（可通過認(rèn)知和情感變量評估）、國際勃起功能指數(shù)（IIEF）、陰道內(nèi)射精潛伏期（IELT）、抑郁評分、生活質(zhì)量評分（QOL）等。了解焦慮、抑郁及性問題對評估疼痛及制定治療計(jì)劃非常重要。是否遭受過性、軀體或情感虐待，疼痛出現(xiàn)時(shí)的社會(huì)-心理狀態(tài)。

　　2 體格檢查

　　盆腔疼痛有無明確定位，疼痛部位有無器質(zhì)性改變，如睪丸、附睪、前列腺的大小、質(zhì)地、包塊、壓痛等。檢查肌筋膜疼痛的觸發(fā)點(diǎn)及可能跨越的肌肉疼痛（牽涉痛）。直腸指診或者陰道指診了解盆底肌功能狀況。

　　3 實(shí)驗(yàn)室檢查

　　包括尿常規(guī)分析及尿沉渣檢查、EPS 常規(guī)檢查、四杯（或二杯）法細(xì)菌學(xué)檢查等。

　　4 特殊檢查

　　包括膀胱尿道鏡檢查，外生殖器超聲檢查，經(jīng)直腸前列腺超聲檢查，必要時(shí)行CT、MRI 影像學(xué)檢查。肌電圖是一項(xiàng)可選擇的診斷CPP 輔助檢查。

　　診斷的目的是排除盆腔疼痛的特異性疾病，如感染、腫瘤等。一旦排除了明顯的致病因子，不必再反復(fù)或過多精力去進(jìn)一步明確致病因子。

　　CPPS 治療

　　CPPS 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，CPPS 的治療需要綜合生物學(xué)手段、心理學(xué)手段和社會(huì)因素等達(dá)到整體治療的目的。CPPS 的治療需要除泌尿外科、消化科、婦科醫(yī)生參與外，往往更需要心理、性醫(yī)學(xué)、物理治療師、疼痛醫(yī)生共同參與。

　　盆底肌肉功能與盆腔疼痛及性反應(yīng)中的興奮和高潮期密切相關(guān)，盆底肌治療方法為CPPS 的一線治療方案。推薦進(jìn)行盆底肌鍛煉，可以提高生活質(zhì)量及性功能。生物反饋治療可以通過識別慢性盆腔疼痛過程中盆底肌的變化，作為盆底過度活動(dòng)患者肌肉鍛煉的輔助治療，有良好的治療前景。

　　性醫(yī)學(xué)專家評估性功能障礙，關(guān)注女性、關(guān)注疾病所造成的情感、性及社會(huì)問題。進(jìn)行性活動(dòng)和親密行為能增進(jìn)積極體驗(yàn)，緩解疼痛。關(guān)心患者、耐心解釋、傳遞信念及信心，是減輕焦慮的一種有效方法。心理干預(yù)、認(rèn)知行為治療（催眠療法、自我訓(xùn)練）可減少疼痛并提高生活質(zhì)量，改善情緒及功能。心理干預(yù)取決于介入的內(nèi)容和關(guān)注點(diǎn)。緊張-放松物理療法、情感宣泄都有治療成功的報(bào)道。

　　肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)治療方法是指熱療、物理按摩、缺血性壓迫、伸展、麻醉注射、針灸、電神經(jīng)調(diào)節(jié)、漸進(jìn)性肌肉松弛、訓(xùn)練、瑜伽和催眠等。泌尿外科專家、物理治療師和心理專家組成的團(tuán)隊(duì)采用以上治療方法，結(jié)果半數(shù)以上CPPS 患者癥狀改善。上述治療方法的療效仍需大量對照研究，且需受過專門培訓(xùn)醫(yī)生進(jìn)行。

　　CPPS 一般治療是整體治療中的一部分，主要包括中樞疼痛和神經(jīng)疼痛的藥物治療。疼痛藥物治療的原則是聯(lián)合用藥，降低各種藥物的劑量，減少副作用，提高患者生活質(zhì)量。撲熱息痛（對乙酰氨基酸）是常用的解熱鎮(zhèn)痛藥，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對CPPS 的治療效果還沒有太多的證據(jù)。非甾體類抗炎藥（NSAIDs）是一類含水楊酸的藥物，可以嘗試使用。阿米替林是常用的三環(huán)類抗抑郁藥，作為止痛藥有很長的使用歷史，并經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)的驗(yàn)證，但對CPPS 治療效果沒有具體證據(jù)。抗痙攣藥卡馬西平、加巴噴丁對神經(jīng)性頭痛有效，已有一些關(guān)于盆腔疼痛的一般研究，個(gè)別藥物已接受了系統(tǒng)性評估。阿片類的使用須從嚴(yán)掌握，考慮其成癮性和依賴性。藥物治療應(yīng)由受過訓(xùn)練的有慢性疼痛治療專業(yè)知識的醫(yī)師參與。任意一種藥物的選擇均需評估疼痛的緩解、功能改善以及副作用。

　　總之，單一的治療方法僅能使CPPS 患者獲得癥狀適度的改善，同時(shí)使用多種治療方法可能會(huì)獲得更好的治療效果。