食管、胃靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者的嚴重并發(fā)癥。約50%的肝硬化病人會出現(xiàn)食管靜脈曲張，5C33%的肝硬化門脈高壓病人有胃靜脈曲張。每年約5C8%肝硬化病人新發(fā)食管靜脈曲張，雖然僅有1-2%的病人有出血風(fēng)險,但是,一旦發(fā)生出血，患者6周死亡率高達20%。因此,合理管理肝硬化食管、胃靜脈曲張患者,降低出血發(fā)生率及出血相關(guān)死亡率十分重要。南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心劉政

　　1.肝硬化患者需要做胃鏡檢查

　　肝硬化患者一旦確診，病情基本上屬于失代償期（也可以稱作中晚期），臨床表現(xiàn)可以是多種多樣，但幾乎每個病人都有門靜脈壓力增高，表現(xiàn)為食管、胃靜脈曲張。曲張程度輕重不同。輕度的靜脈曲張可以逐漸發(fā)展為嚴重的靜脈曲張，此時的病人食管、胃內(nèi)就好比有一個定時炸彈，一旦爆炸就表現(xiàn)為兇險、致命的消化道大出血。因此肝硬化患者確診后應(yīng)做胃鏡檢查，了解靜脈曲張的程度，為隨后的相關(guān)治療提供依據(jù)。

　　但在實際臨床工作中，許多肝硬化病人對胃鏡檢查存在害怕、恐懼心理。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，由胃鏡檢查帶來的不適感越來越輕。根據(jù)病人的具體情況，可以選擇在鎮(zhèn)靜、無痛狀態(tài)下做胃鏡檢查。如果發(fā)現(xiàn)有嚴重的靜脈曲張或有破裂先兆，則要及時內(nèi)鏡下處理以預(yù)防首次出血。

　　根據(jù)有關(guān)資料，總結(jié)如下：1 胃鏡篩查：一旦確診肝硬化即胃鏡篩查食管胃靜脈曲張；2 根據(jù)肝硬化的程度及曲張靜脈有無、大小進行監(jiān)測，肝硬化代償期（早期）無靜脈曲張，每2-3年胃鏡檢查一次，小靜脈曲張1-2年胃鏡檢查一次。肝硬化失代償期（中晚期）每年胃鏡檢查一次。

　　胃鏡下如何判斷曲張靜脈的程度，有多種方法。推薦兩種分類方法。一是兩級分類法即大小靜脈曲張，前者指靜脈直徑大于5 mm，后者小于5 mm。二是三級分類法；輕度靜脈曲張是指食管黏膜表面輕微抬高，可見藍色靜脈，中度靜脈曲張指扭曲靜脈占食管腔1/3以下，重度靜脈曲張指扭曲靜脈占食管腔1/3以上。

　　2 肝硬化患者消化道出血有哪些后果？

　　消化道出血導(dǎo)致的后果主要表現(xiàn)在以下幾個方面：第一，大出血直接導(dǎo)致死亡或經(jīng)過各種治療措施仍無效無法挽救生命。第二，出血經(jīng)過治療雖然停止，但緊隨其后會發(fā)生腹水、黃疸、肝性腦病、肝功能減退，使肝臟病情進一步加重。同時增加病人的痛苦和經(jīng)濟負擔。第三，出血后一年之內(nèi)約有30%的病人會再次出血。兩到三年之內(nèi)再出血的發(fā)生率更高。因此預(yù)防出血非常重要。 

　　3.肝硬化患者消化道大出血，預(yù)防比治療更重要

　　首先個人從飲食、休息、生活起居做起。忌煙酒、忌辛辣刺激、粗糙食物，避免疲勞、受涼等等。

　　醫(yī)學(xué)方面預(yù)防重點在出血前干預(yù)。根據(jù)有關(guān)指南，對具有出血風(fēng)險的食管小曲張靜脈應(yīng)使用非選擇性β受體阻滯劑（NSBBs）進行一級預(yù)防。NSBBs是一種廉價且有效的預(yù)防手段，不僅能預(yù)防門脈高壓性胃病的出血，還可降低門脈阻力，降低曲張靜脈出血風(fēng)險，長期服用可使患者明顯受益。當然，對于不愿服用NSBBs或有服用禁忌的患者，內(nèi)鏡下皮圈套扎治療則是另一種有效預(yù)防出血的選擇。有關(guān)胃靜脈曲張的一級預(yù)防,指南尚未提出明確方案?？紤]NSBBs能降低血管壁壓力，也應(yīng)將其用于胃靜脈曲張的一級預(yù)防。組織膠注射用于一級預(yù)防雖然優(yōu)于NBBSs，但其并發(fā)癥相對較高，不推薦使用一級預(yù)防。

　　對于已發(fā)生過嚴重出血的患者，在出血停止后應(yīng)盡快開始二級預(yù)防（預(yù)防第二次出現(xiàn)）。指南推薦意見為NBBSs聯(lián)合多次內(nèi)鏡套扎治療，直至曲張靜脈消失。胃靜脈曲張則多用組織膠注射治療進行二級預(yù)防，一般在初次出血停止后，每隔2-4周重復(fù)一次組織膠注射，直至曲張靜脈消失。內(nèi)鏡下治療具有耗時短，創(chuàng)傷小，費用低，病人恢復(fù)快等優(yōu)點，是目前食管、胃靜脈曲張的一線治療手段。