食管、胃底靜脈曲張破裂出血是門靜脈高壓癥最常見的死亡原因，各種病因所致肝硬化、肝癌、Budd-Chiari綜合征、胰源性疾病、縮窄性心包炎等都可導(dǎo)致該病發(fā)生。首次出血死亡率為30%-50%。它是消化內(nèi)科常見的急危重癥。內(nèi)鏡技術(shù)問世前主要搶救措施是輸血、垂體后葉素靜脈滴注及氣囊壓迫止血，其效果常不理想。外科手術(shù)主要有斷流術(shù)、分流術(shù)等，止血效果較為滿意。但出血期間手術(shù)死亡率及術(shù)后并發(fā)癥均較高。武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科陳明鍇

　　隨著內(nèi)鏡治療等技術(shù)的發(fā)展，食管、胃底靜脈曲張出血的治療有了較多新的進(jìn)展，該疾病的治療應(yīng)考慮以下幾種不同的臨床情況：防止曲張靜脈首次出血 (一級(jí)預(yù)防 )；防止曲張靜脈再次出血 (二級(jí)預(yù)防 ) ；急性曲張靜脈出血的治療。

　　預(yù)防首次曲張靜脈出血 (一級(jí)預(yù)防 )

　　1.至少應(yīng)為中度食管靜脈曲張和 (或 )具有紅色征的患者；

　　2.心臟非選擇性β受體阻滯劑 (普萘洛爾或納多洛爾 )應(yīng)從小劑量開始應(yīng)用，如果有必要 ，應(yīng)逐步增加劑量，直到靜息心率減少為基礎(chǔ)值的 25%，但不能低于 55次 /分；

　　3.在食管靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防上 ，靜脈曲張硬化治療（EVS）引起的不良反應(yīng)抵消了其有益作用 ,而食管靜脈曲張結(jié)扎 (ＥＶＬ)可以被病人良好耐受 ,并且是有效的。故對(duì)于不能耐受 β受體阻滯劑或應(yīng)用有禁忌的患者，可采用ＥＶＬ；

　　防止曲張靜脈再次出血 (二級(jí)預(yù)防 )

　　初次出血后，內(nèi)鏡下治療可非常有效地減少再出血的發(fā)生，出血的年發(fā)生率由大約 80%降為20%-30%。

　　1.內(nèi)鏡治療：對(duì)于食管的曲張靜脈，ＥＶＬ的效果 -不良反應(yīng)比EVS更好，是一種可選擇的清除食管曲張靜脈的內(nèi)鏡治療方法。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，ＥＶＬ需要幾次治療操作 (每14-28天結(jié)扎 1次，直到清除干凈，通常大約 3-4次 )，曲張靜脈可能再發(fā) (與EVS相比，ＥＶＬ后曲張靜脈再發(fā)的可能性較高 )，因此，每 3- 6月進(jìn)行 1次內(nèi)鏡監(jiān)測(cè) (長(zhǎng)期監(jiān)測(cè) )，發(fā)現(xiàn)曲張靜脈后，再行ＥＶＬ，對(duì)預(yù)防再出血是必需的。目前，有觀點(diǎn)提出，EVL- EVS的續(xù)貫治療并聯(lián)合非選擇性β受體阻滯劑治療能取得更好的預(yù)防效果。對(duì)于胃底的曲張靜脈通常采用曲張靜脈內(nèi)組織膠注射技術(shù)；

　　2.心臟非選擇性β受體阻滯劑治療；

　　3.預(yù)防性手術(shù)治療：近年來(lái)資料表明，傾向不作預(yù)防性手術(shù)，對(duì)這類病人重點(diǎn)應(yīng)為內(nèi)科護(hù)肝治療。但是如果有重度食管胃底靜脈曲張，特別是鏡下見曲張靜脈表面有“紅色征”，可酌情考慮行預(yù)防性手術(shù)，主要是行斷流術(shù)。嚴(yán)重脾腫大，合并明顯的脾功能亢進(jìn)患者，單純行脾切除術(shù)效果良好。肝移植已經(jīng)成為外科治療終末期肝病的有效方法，存活率已超過70%。肝移植是治療終末期肝病并發(fā)門靜脈高壓食管胃底曲張靜脈出血病人的理想方法，既替換了病肝，又使門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)到正常。但有供肝短缺、終生服用免疫抑制劑的危險(xiǎn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，以及費(fèi)用昂貴，限制了肝移植的臨床推廣。

　　急性靜脈曲張出血的治療

　　1. 一般處理及藥物治療：建立有效的靜脈通道，擴(kuò)充血容量，采取措施監(jiān)測(cè)病人生命體征。生長(zhǎng)抑素、特立加壓素、PPI等天藥物治療。藥物治療的早期再出血率較高，必須采取進(jìn)一步的措施防止再出血；

　　2. 內(nèi)鏡治療：急性出血期間，經(jīng)內(nèi)鏡治療的時(shí)機(jī)方面尚有不同意見，但目前公認(rèn)EVL、EVS是控制急性出血的首選方法，成功率可達(dá)80%-100%。硬化劑注射療法和套扎對(duì)胃底曲張靜脈破裂出血無(wú)效，胃底出血需用組織膠治療。EVS和EVL需多次進(jìn)行。EVL術(shù)后壞死脫癡時(shí)間約7-15日，有發(fā)生大出血的危險(xiǎn)，可行再次EVL或EVS，時(shí)間以術(shù)后15-30日為宜；

　　3. 三腔管壓迫止血：三腔管壓迫可使80%食管胃底曲張靜脈出血得到控制，但約一半的病人排空氣囊后又立即再次出血。其并發(fā)癥的發(fā)生率有10%-20%，并發(fā)癥包括吸入性肺炎、食管破裂及窒息；

　　4. 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)：經(jīng)頸靜脈途徑在肝內(nèi)肝靜脈與門靜脈主要分支間建立通道，置人支架以實(shí)現(xiàn)門體分流，TIPS的內(nèi)支撐管的直徑為8-12 mm, TIPS可明顯降低門靜脈壓力，一般可降低至原來(lái)壓力的一半，能治療急性出血和預(yù)防復(fù)發(fā)出血。其主要問題是支撐管可進(jìn)行性狹窄和并發(fā)肝功能衰竭(5%-10%)，肝性腦病(20%-40%)。目前TIPS的主要適應(yīng)證是藥物和內(nèi)鏡治療無(wú)效、肝功能差的曲張靜脈破裂出血病人和用于等待行肝移植的病人；

　　5.急診手術(shù)治療：手術(shù)治療急診手術(shù)的適應(yīng)證：①病人以往有大出血的病史，或本次出血來(lái)勢(shì)兇猛，出血量大，或經(jīng)短期積極止血治療，仍有反復(fù)出血者，應(yīng)考慮急診手術(shù)止血。②經(jīng)過嚴(yán)格的內(nèi)科治療48小時(shí)內(nèi)仍不能控制出血，或短暫止血又復(fù)發(fā)出血，應(yīng)積極行急診手術(shù)止血。手術(shù)不但可防止再出血，而且是預(yù)防發(fā)生肝昏迷的有效措施。但因病情嚴(yán)重、多合并休克，所以急診手術(shù)病死率高，應(yīng)盡量避免。Child C級(jí)病人不宜行急診手術(shù)。