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        門靜脈高壓癥治療方法的合理選擇與評價

          發(fā)布時間:2015-03-10   來源:中華康網(wǎng)   

          門靜脈高壓癥(PHT)的治療是一個爭論已久的話題,不管是藥物或是內(nèi)鏡等非手術(shù)治療,還是外科傳統(tǒng)手術(shù)治療,主要是針對PHT最嚴(yán)重的并發(fā)癥即食管胃底曲張靜脈破裂出血,療效始終不能令人十分滿意。目前治療方法主要有手術(shù)治療、藥物、內(nèi)鏡和介入治療等。

          一、藥物治療

          1、生長抑素及其類似物仍將是一類重要的治療PHT胃食管靜脈曲張破裂出血的藥物。八肽和十四肽生長抑素均選擇性收縮內(nèi)臟血管和降低門脈壓力,減少食道胃底曲張靜脈血流,還可抑制胃酸、胃泌素及胃蛋白的分泌,減少胃酸的返流,防止血凝塊脫落而發(fā)揮止血和防止再出血。48 hrs出血控制率分別為87%和89%。上海市第六人民醫(yī)院普外科周光文

           

          2、血管加壓素:能夠收縮內(nèi)臟小血管,使腸系膜血管阻力增加,而不使肝竇或竇后阻力增加,這樣可通過減少內(nèi)臟血流而使門靜脈血流減少,降低門靜脈壓力,有利于控制曲張的食道及胃底靜脈破裂出血和門靜脈高壓性胃腸粘膜病變的出血。其治療作用比血管加壓素強10倍,其優(yōu)勢在于以稚定的速率級慢地釋放具有生物活性的血管加壓素,具長效性。

           

          二、內(nèi)鏡止血的進(jìn)展

          內(nèi)鏡止血是80年代發(fā)展起來的微創(chuàng)治療手段,有較佳的緊急止血療效,我們認(rèn)為對于肝功能不佳而不能耐受手術(shù)的病人是一個較佳的選擇,其有效的止血率達(dá)到81%,但也存在著在注射硬化劑時使注射部位出血。套扎也是較先前發(fā)展起來技術(shù),現(xiàn)通過不斷技術(shù)改進(jìn)已經(jīng)成為一個較成熟的治療手段。

          三、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流(TIPS

          目前TIPS術(shù)已成為介入性微創(chuàng)治療門脈高壓及其并發(fā)癥的主要手段。但TIPS術(shù)的主要缺陷在于難以持久地維持分流道通暢,據(jù)文獻(xiàn)報道,TIPS術(shù)后分流道1年的累計通暢率僅為31%~80%,分流道發(fā)生狹窄或閉塞的主要部位為其引流肝靜脈(1,2),這使得該技術(shù)在臨床上應(yīng)用受限。然而隨著肝移植發(fā)展,TIPS在等待肝移植患者中的價值得到體現(xiàn)。晚期肝硬化在準(zhǔn)備行肝移植時,一旦發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血,TIPS可作為暫時性減壓措施,控制出血,為獲得供肝贏得時間。而它并不影響肝移植的血管解剖,一般情況下,只要TIPS支架不大段進(jìn)入肝上下腔靜脈,不會增加肝移植手術(shù)難度,也不影響肝移植術(shù)后長期生存率,相反可降低門脈壓力,降低術(shù)中出血量。因此,TIPS術(shù)為那些準(zhǔn)備行肝移植,而暫時缺少供體的患者提供了選擇并贏得了時間,成為治療PHT引起的出血和頑固性腹水與肝移植之間的橋梁。

          四、肝移植是最終治療手段

          肝移植是治愈終末期肝病的惟一方法,近年來在國際上廣泛應(yīng)用于PHT的治療中。作為一種針對病因的治療方法,它使PHT的治療發(fā)生了革命性的變化,其效果是傳統(tǒng)的分?jǐn)嗔魇中g(shù)所無法比擬的。目前對Child C級患者行肝移植已成共識,具體指征包括:(1)反復(fù)上消化道大出血,經(jīng)內(nèi)、外科和介入治療無效者;(2)無法糾正的凝血功能障礙;(3)肝性腦病;(4)頑固性腹水;(5)實驗室檢查:血漿白蛋白<28 g/L,凝血酶原時間延長3 s以上,凝血酶原活動度<40%,血清總膽紅素>180 mmol/L。其禁忌證為肺動脈高壓[肺動脈壓>35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]及嚴(yán)重感染,如重癥肺部感染、彌漫性細(xì)菌性腹膜炎、膿毒血癥等,需糾治后再行評估。而Child A和B級合并上消化道出血的患者是否該選擇肝移植及何時進(jìn)行肝移植在國內(nèi)仍有不少爭議[3]。如在病程早期即進(jìn)行肝移植,因患者全身情況尚好,手術(shù)成功率高。但肝移植畢竟是一項創(chuàng)傷及風(fēng)險很大的手術(shù),存在諸如膽道缺血等難以克服的并發(fā)癥,且術(shù)后需終身服用免疫抑制藥物,一般很難被醫(yī)生、患者及家屬列為第一選擇。最終,應(yīng)根據(jù)患者具體病情、其他方法的治療效果、不同醫(yī)療中心的經(jīng)驗及供者分配情況等綜合考慮。

          五、傳統(tǒng)分流術(shù)和斷流術(shù)仍具有重要臨床價值

          雖然21世紀(jì)被稱為“移植時代”,國外對肝硬化PHT病人的外科治療已進(jìn)入肝移植時代,治療策略已變?yōu)榉鞘中g(shù)治療→經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流→肝移植。但對于那些經(jīng)濟(jì)無法承擔(dān)和Child A病人出血不十分嚴(yán)重的病人常不具備肝移植指征,同時肝移植費用十分昂貴和供體具有中國特色,使分?jǐn)嗔魇中g(shù)仍將在很長一段時期內(nèi)占據(jù)PHT治療的主導(dǎo)地位。但傳統(tǒng)手術(shù)的施行要為日后可能進(jìn)行的肝移植留有空間。

          我國在分?jǐn)嗔魇中g(shù)方面積累了豐富的經(jīng)驗。裘法祖教授[4]倡導(dǎo)的賁門周圍血管離斷術(shù)在臨床實踐中取得了良好的療效。武漢同濟(jì)醫(yī)院總結(jié)了1972至1996年間以該法治療的431例PHT患者的資料,報道近期病死率為5.1%;隨訪374例,5年和10年生存率分別為91.4%和70.7%,5年和10年再出血率分別為6.2%和13.3%。同時,他們也發(fā)現(xiàn)該手術(shù)存在一些不足:(1)由于離斷血管范圍大,過多地破壞了門奇靜脈之間的側(cè)支循環(huán),進(jìn)一步加重了門靜脈血液回流障礙,引起內(nèi)臟嚴(yán)重淤血;(2)斷流術(shù)后胃黏膜淤血、缺血加劇,門靜脈壓力仍保持較高水平,側(cè)支循環(huán)重新形成,增加胃黏膜出血的風(fēng)險;(3)繼發(fā)門靜脈血栓,腹腔臟器血流動力學(xué)更趨紊亂。于是,又有選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)被提出[5],它的理論基礎(chǔ)是只對引起上消化道大出血的食管胃底輸入靜脈進(jìn)行徹底離斷,而選擇性地保留對機(jī)體危害不大的側(cè)支循環(huán),其臨床療效有待積累大宗病例分析后得出。近年來,紀(jì)宗正教授分析了“隧道式賁門周圍血管離斷術(shù)”的臨床資料。該手術(shù)從胃體、賁門以及食道腹段的后方與后腹壁之間打一“隧道”,直達(dá)食道裂孔高度,切斷結(jié)扎隧道兩側(cè)壁血管,使賁門、胃底游離,胃角處結(jié)扎胃右動脈。其5年和10年再出血率為3.41%和11.93%。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷完善,在腹腔鏡下行脾切除和賁門周圍血管離斷術(shù)已完全成為可能,而且視野清晰、止血確切、操作方便,可有效降低手術(shù)對機(jī)體的打擊和肝功能損害,具有良好的臨床應(yīng)用前景??傊瑪嗔餍g(shù)式日趨標(biāo)準(zhǔn)化,其改進(jìn)的目標(biāo)是不斷減少創(chuàng)傷,并避免門靜脈主干血栓形成,以免影響日后的肝移植手術(shù)。

          當(dāng)今美國各醫(yī)療中心已經(jīng)放棄斷流術(shù),常采用遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流(Warren)術(shù),手術(shù)死亡率9%,再出血率7%,肝性腦病發(fā)生率6%,5年生存率70%~80%。雖操作較為復(fù)雜,但對腎功能、全身血流動力學(xué)的影響較小,且不易引起分流口栓塞,降低了門靜脈系統(tǒng)血栓形成的風(fēng)險。由于其它分流術(shù)式可造成腸系膜上靜脈血栓形成,從而使患者無法再接受肝移植手術(shù)。所以說,Warren手術(shù)最大的優(yōu)點在于對日后可能進(jìn)行的肝移植不產(chǎn)生明顯妨礙。具有中國特色的分流手術(shù)有蔡景修教授倡導(dǎo)的遠(yuǎn)端脾腔分流術(shù),它克服了Warren手術(shù)受左腎靜脈解剖變異的限制和術(shù)后可能并發(fā)左腎靜脈高壓的不利因素,再出血率9.3%,肝性腦病發(fā)生率10%。另外,筆者[6]所在的上海瑞金醫(yī)院外科采用小口徑近端脾腎分流術(shù),即通過SD=PVD´[1-(SVD/PVD)4]1/4或SD=PVD´(1-SVF/PVF)1/4´0.67的公式計算分流口直徑,施行個體化的門體分流手術(shù)。52例臨床資料顯示吻合口及門靜脈系統(tǒng)通暢率96.15%,脾靜脈萎縮率1.92%,再出血率5.77%,無明顯肝性腦病。

          從上可見,分流術(shù)和斷流術(shù)各具優(yōu)勢和弊端,且有明顯的互補性。而聯(lián)合手術(shù)正是結(jié)合了分流、斷流手術(shù)的特點,既能保持一定的門靜脈壓力及門靜脈向肝的血供,又能疏通門靜脈系統(tǒng)的高血流狀態(tài),真正起到“斷、疏、灌”的作用。第四軍醫(yī)大學(xué)通過200余例近10年的隨訪證實:聯(lián)合手術(shù)無近期出血,遠(yuǎn)期再出血率7.7%,術(shù)后肝性腦病發(fā)生率5.1 %,可顯著提高患者的生活質(zhì)量和長期生存率,療效優(yōu)于單一的分流術(shù)或斷流術(shù)。但聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷大,對肝功能要求高。只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,加強圍手術(shù)期處理,擇期進(jìn)行,分?jǐn)嗔髀?lián)合手術(shù)安全可行。

          因內(nèi)鏡、放射介入手段的成熟及其相對更小的創(chuàng)傷,現(xiàn)國內(nèi)基本不再提倡預(yù)防性分、斷流手術(shù)。但對于重度脾腫大、脾功能亢進(jìn)合并食管、胃底粗大曲張靜脈,存在高出血風(fēng)險者,可在脾切除同時進(jìn)行預(yù)防性的分、斷流手術(shù)。另外,在缺乏其他手段的情況下,對非??赡茉诙唐趦?nèi)發(fā)生上消化道大出血的高危患者,可以考慮預(yù)防性手術(shù)。出血風(fēng)險的預(yù)測,主要根據(jù)肝靜脈壓力梯度(HVPG),食管曲張靜脈的壓力、張力,及其內(nèi)鏡、彩超的影像表現(xiàn)等進(jìn)行綜合評估。一般認(rèn)為,HVPG>12 mm Hg、食管曲張靜脈壓力>15 mm Hg、內(nèi)鏡下食管黏膜呈紅斑征、B超顯示食管壁厚度>8 mm、食管靜脈或胃左靜脈出現(xiàn)逆肝血流,均提示患者處于上消化道大出血的高危狀態(tài),應(yīng)提前干預(yù)。

          對分流術(shù)后再出血的患者,應(yīng)積極準(zhǔn)備肝移植。如僅有分流口血栓形成,可暫密切觀察,一旦發(fā)生上消化道出血,則將其列入肝移植等待名單。對發(fā)生肝性昏迷,而飲食控制效果不佳者,同樣應(yīng)盡快安排肝移植。

          總之,早在20世紀(jì)50年代,Linton就作過論斷:PHT患者的預(yù)后主要取決于肝臟功能的狀況,與術(shù)式關(guān)系不大。50年后的今天,我們對其的認(rèn)識更為深刻。分、斷流手術(shù)對肝臟原發(fā)疾病沒有任何治療作用,術(shù)后肝臟原發(fā)疾病仍將不斷進(jìn)展;手術(shù)還不同程度地?fù)p害肝臟功能,可能進(jìn)一步加速肝臟原發(fā)疾病的進(jìn)展。正因為如此,不同傳統(tǒng)術(shù)式在療效上的差異僅表現(xiàn)為曲張靜脈破裂出血的控制率,而不可能顯著改善存活率。所以,肝移植才是治療PHT的最終方法。其中,根據(jù)肝臟的儲備功能確定個體化方案是治療的關(guān)鍵。

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