肉芽腫性乳腺炎：手術(shù)還是藥物治療？

　　 廣東省婦幼保健院乳腺病防治中心王頎

　　于海靜編輯

　　2015年8月15日第六屆中國(guó)乳腺病（廣州）論壇上廣東省婦幼保健院王頎教授就“肉芽腫性乳腺炎（GM）：手術(shù)還是藥物治療”作了精彩的專題報(bào)告，通過(guò)引用大量臨床病例診治經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)報(bào)告及隨訪情況，提出GM的分類診療理念。

　　1、首先應(yīng)進(jìn)行非哺乳期炎癥的鑒別診斷，除與普通乳腺炎癥鑒別外，最主要與導(dǎo)管周?chē)橄傺祝≒DM）進(jìn)行臨床和病理鑒別（表1），在確定治療前，經(jīng)皮活檢確診是非常重要的一環(huán)，甚且是必須的一步，可排除乳腺癌，尤其是炎性乳癌，以免誤診誤治。

　　表1：GM與PDM的臨床與病理鑒別表

　　導(dǎo)管周?chē)橄傺?/p>

　　肉芽腫性乳腺炎

　　病因

　　乳頭畸形導(dǎo)管阻塞為主，病機(jī)類似粉瘤感染，細(xì)菌引起（分支桿菌、厭氧菌、鏈球菌），后期有免疫變態(tài)反應(yīng)。

　　多認(rèn)為是乳汁的超敏反應(yīng)；

　　細(xì)菌感染：棒狀桿菌？

　　高泌乳素血癥等原因

　　年齡

　　各階段

　　常為經(jīng)產(chǎn)婦，有乳汁淤積。

　　表現(xiàn)

　　炎癥以乳暈為中心，與乳暈后大導(dǎo)管關(guān)系密切，可形成竇道或瘺管。特點(diǎn)乳暈?zāi)撃[、竇道

　　多為周邊腫塊，地道式蔓延全乳

　　特點(diǎn)是皮下膿腫、潰瘍。

　　病理

　　較大導(dǎo)管周?chē)难装Y；

　　漿細(xì)胞浸潤(rùn)為特征 ，后期可有肉芽腫。

　　以小葉為中心；多核巨細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞浸潤(rùn)的肉芽腫性病變 ，少有漿細(xì)胞浸潤(rùn)和導(dǎo)管擴(kuò)張。

　　2、確定GM后，應(yīng)對(duì)GM進(jìn)行分類治療，根據(jù)臨床表現(xiàn)和治療效果等可分腫塊型、膿腫型、難治型GM（表2），并按分類制定個(gè)體化治療方案。

　　表2   GM的分型和治療效果

　　單純腫塊型

　　膿腫型

　　難治型

　　比例

　　29%

　　48%

　　23%

　　復(fù)發(fā)率

　　2.3％

　　15.6%

　　8.5%

　　臨床特點(diǎn)

　　單純腫塊（無(wú)明顯膿腫），對(duì)類固醇激素敏感

　　膿腫、皮下膿腫或伴腫塊，后期形成皮下膿腫甚至破潰形成潰瘍

　　病變（膿腫／皮下膿腫、潰瘍或竇道）廣泛至占據(jù)整個(gè)乳房；對(duì)激素不敏感或耐藥

　　治療方式

　　激素序貫手術(shù)切除病灶；

　　手術(shù)切除病灶。

　　激素治療、穿刺抽膿，好轉(zhuǎn)后同單純腫塊型治療；

　　伴棒狀桿菌感染可用三聯(lián)藥物治療。

　　低劑量激素長(zhǎng)期維持；分割病灶切除術(shù)；

　　三聯(lián)藥物治療。

　　（1）腫塊型治療：王教授分析了455例GM患者治療經(jīng)驗(yàn)，腫塊型患者（132例）接受甲潑尼龍激素治療，平均治療1周后病變開(kāi)始縮小，平均用藥8.2周后腫塊縮小至平均4 cm左右，行病灶切除術(shù)，多數(shù)采用乳暈切口（圖2）。圖2　單純腫塊型治療效果：治療前（左），激素治療后（中），手術(shù)后（右）。

　　（2）膿腫型治療：膿腫型患者218例，86.2％ 膿液細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果中革蘭氏陽(yáng)性桿菌（含棒狀桿菌）陽(yáng)性率達(dá)到66.7%。該類型患者宜選擇反復(fù)穿刺抽膿，避免切開(kāi)排膿引起的傷口愈合不良及對(duì)乳房外觀的破壞，然后膿液標(biāo)本需行多次細(xì)菌培養(yǎng)及敏感抗生素檢測(cè)，聯(lián)合甲潑尼龍治療序貫手術(shù)切除病灶，取得較好的效果，但復(fù)發(fā)率較單純腫塊型高，而復(fù)發(fā)患者重復(fù)藥物保守治療或小范圍手術(shù)治療可治愈。

　　圖3膿腫型治療效果：治療前外院已切開(kāi)引流（左），激素治療序貫手術(shù)治療后（右）。

　?。?）難治型治療：王頎教授提出，對(duì)于以上兩種類型的病例，手術(shù)是主要的治療手段，藥物治療的目的是為手術(shù)切除核心病灶創(chuàng)造條件。而對(duì)于最為棘手的難治型病例，需根據(jù)患者的臨床病理學(xué)特征及具體情況，制定個(gè)體化治療方案：對(duì)于病灶廣泛且藥物治療效果差或不耐受的患者，也可等到病灶孤立后，通過(guò)對(duì)病灶分割精準(zhǔn)切除而痊愈，避免全乳切除，手術(shù)的要點(diǎn)是將病灶逐個(gè)切除并刮除到與之相連的表面皮損（圖4―1）；對(duì)于類固醇激素依賴或停藥反彈，病變廣泛不宜手術(shù)的患者，可采用類固醇激素序貫免疫抑制劑治療1-2年，也可達(dá)到很好效果（圖4―2）；而病灶廣泛形成竇道，棒狀桿菌陽(yáng)性或考慮分支桿菌感染的患者，三聯(lián)藥物治療也是一種很好的選擇（圖4-3）；病灶呈巨大潰瘍的患者，仍可單純依靠長(zhǎng)期藥物治療而治愈（圖4.7―10）。

　　圖4―1治療前巨大病灶（左）；激素不耐受，中藥治療后病灶孤立（中）；分割切除病灶手術(shù)后（右）

　　圖4―2：激素依賴病灶廣（左）；類固醇激素控制病灶（中）；序貫免疫抑制劑后（右）

　　圖4-3 病灶廣伴棒狀桿菌陽(yáng)性（左）；三聯(lián)藥物治療1月（中）；三聯(lián)藥物治療半年后腫塊消失，竇道閉合（右）

　　圖4―4 巨大潰瘍并高泌乳素血癥（左）；激素聯(lián)合溴隱亭治療3月（中）；半年后治愈（右）

　　3、GM治療過(guò)程應(yīng)注意以下問(wèn)題，一、激素治療宜選甲潑尼龍（約0.5mg/kg/d），最大劑量可用到20-28mg/日，每早8點(diǎn)準(zhǔn)時(shí)餐后服藥，可減少副作用而療效達(dá)到最佳，可配法莫替丁保護(hù)胃粘膜及鈣片減少骨痛，2周后若病變縮小，可減為16mg/日（順序減量1片）繼續(xù)用2周，依次減量，到病灶可手術(shù)而不影響外觀時(shí)則是手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)后減量至4mg/日可維持治療3-6月，減少?gòu)?fù)發(fā)；應(yīng)用激素和免疫抑制治療的患者，治療前須檢查是否合并病毒性肝炎，后者需加抗病毒治療；二、三聯(lián)藥物治療是抗結(jié)核藥物:異煙肼0.3/日,利福平0.45/日,乙胺丁醇0.75/日(可引起視力下降)或吡嗪酰胺0.75/日(可引起尿酸高），治療時(shí)間較長(zhǎng)，9-12個(gè)月，若無(wú)基礎(chǔ)病變?nèi)缛轭^內(nèi)陷，則可免手術(shù)，所以一定要向患者告知使用的原因和肝功能等副作用，并定期復(fù)查肝功能，需注意精神疾病患者禁用；三、前二種治療一定要在獲得病理檢查確診的情況才可應(yīng)用，并作詳細(xì)的醫(yī)患溝通和告知；四、膿腫引流是重要的治療措施，在藥物治療情況下，采用反復(fù)穿刺抽膿是可行的，但并非禁用切口引流。

　　最后王頎教授總結(jié)，非哺乳期乳腺炎癥的診治是乳腺學(xué)科中較為棘手的難題，需要乳腺外科、病理科、微生物學(xué)科、免疫學(xué)科的多學(xué)科診療模式，根據(jù)患者不同的臨床病理學(xué)特征，對(duì)病變進(jìn)行分類，制定個(gè)體化治療方案，而并非一種方法解決全部問(wèn)題。目前王頎教授領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)正進(jìn)行非哺乳期乳腺炎癥精準(zhǔn)診斷的研究，期待研制出能檢測(cè)病灶中病原菌類型的基因芯片，從而發(fā)現(xiàn)致病機(jī)制，達(dá)到針對(duì)性用藥治療的目的，提高治療效果，減輕副作用。