妊娠期急腹癥（不包括產(chǎn)科急診）發(fā)生率為1/500-700，可以由胃腸、婦產(chǎn)、泌尿、血管、外傷等病變引起，其中大約0.2-2%的孕婦需要手術(shù)干預(yù)。由于懷孕導(dǎo)致解剖學(xué)和生理學(xué)上的改變，同時大部分醫(yī)生在這方面的經(jīng)驗有限，經(jīng)常難以確定診斷、延誤治療，增加孕婦和胎兒的并發(fā)癥發(fā)生率。本文主要是闡述妊娠期外科急腹癥的診斷和處理，其中最常見的是妊娠期急性闌尾炎。
一、臨床表現(xiàn)
急性闌尾炎是妊娠期最常見的外科急腹癥，發(fā)生率大約為0.5-2/1000個孕婦，占所有非產(chǎn)科急腹癥的25%。通常發(fā)生在懷孕的3-6個月，其總體發(fā)生率在孕婦中并沒有改變。
孕婦急性闌尾炎的診斷難度增加，特別是在懷孕的第2、3個三月期（即3-9月 ），這主要是由于闌尾位置的變化導(dǎo)致癥狀不典型，甚至導(dǎo)致誤診。80%的孕婦有右下腹疼痛，但是也可位于右側(cè)、右腰窩，有時候甚至位于右上腹。55-75%的病例有反跳痛，50-65%存在肌緊張，這些癥狀可能會被掩蓋，但是應(yīng)該不斷嘗試去發(fā)現(xiàn)。腰大肌實驗陽性非常罕見。87%的患者存在厭食、惡心和嘔吐，但是這些非特異癥狀在懷孕早期非常常見。只有50%的患者有發(fā)燒表現(xiàn)。白細胞升高是孕婦的一種正常生理表現(xiàn)，敏感性和特異性不高，而CRP可能是正常的。
二、診斷
超聲是重要的診斷工具，特別是在懷孕前三個月。在懷孕6-9月由于技術(shù)上的困難，其診斷價值降低。超聲的診斷準確率主要取決于操作者的經(jīng)驗，因此存在很大差異，其敏感度和特異度分別為50%到100%和33%到92%。如果超聲因為不能清楚的識別出闌尾（不管是否正常）而不能診斷為闌尾炎，那么MRI就應(yīng)該作為第二種診斷方法（MRI的敏感度100%，特異度94%）。如果沒有MRI或者無法使用，CT可以作為替代檢查方法。因為懷孕期間沒有診斷出闌尾炎的風(fēng)險，要遠高于CT的低而且有限的輻射風(fēng)險。懷孕期間CT的診斷準確率和正常人群的相似，其敏感度和特異度分別為92%和99%。
延誤診斷會導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險明顯升高。如闌尾穿孔，與沒有穿孔的闌尾炎相比（1.5%）其胎兒丟失的發(fā)生率高達20-35%。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)手術(shù)時間延遲超過24h，闌尾穿孔的發(fā)生率可達到43%，而在住院24h之內(nèi)進行外科處理，沒有闌尾穿孔發(fā)生。其中，早產(chǎn)最為常見，在懷孕6-9月的早產(chǎn)率超過50%，這是因為局限性腹膜炎會使83%的孕婦發(fā)生早期宮縮。
三、治療
孕婦急性闌尾炎的治療是外科切除闌尾，處理策略取決于妊娠年齡、闌尾炎的嚴重程度、體重指數(shù)、既往腹部手術(shù)史以及外科醫(yī)生的能力和偏好。不管妊娠年齡如何，腹腔鏡闌尾切除術(shù)是孕婦急性闌尾炎的標準一線治療。如果選擇開腹闌尾切除，在懷孕1-3月，可以選擇經(jīng)典的麥氏切口，但是在懷孕3-9個月時，切口必須在右側(cè)更高的位置，甚至可以選在上腹正中切口，從而獲得更好的找到闌尾的目的。如果存在廣泛的腹膜炎，應(yīng)該選擇以臍為中心的正中切口，可以方便的進行腹腔探查和腹腔沖洗。
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