1.為什么要聯(lián)合治療？

　　對于中重度的銀屑病患者來說，要想達(dá)到和維持皮損的緩解可能比較困難。在治療時,既需要有很快起效的藥物,也需要有長期維持的藥物 。但在目前各種常用的治療方法中，用單一種往往存在療效不甚滿意或療效與安全性呈反比的情況。為了提高療效和減少不良反應(yīng)，對中重度銀屑病往往需要聯(lián)合療法來治療。江門市中心醫(yī)院皮膚科楊文彪

　　2. 銀屑病病情怎樣屬于中重度？

　　目前多按照美國國家銀屑病基金會分型。輕度：受累皮損面積2%，中度：受累皮損面積2%~10%。重度：受累皮損面積10%。分型時也應(yīng)考慮皮損所造成的傷殘度，例如發(fā)生在手足部的銀屑病，受累范圍雖小，仍被列為重度。 所以皮損受累面積大于全身體表面積2%的都屬于中重度。

　　3. 目前治療銀屑病常用的藥物和療法有哪些？

　　目前治療銀屑病的第一線藥物和方法包括阿維A、甲氨碟呤、窄譜中波紫外光（NB-UVB）和環(huán)孢素A。第二線藥物: 羥脲等 。常用的外用藥物主要有他卡西醇、卡泊三醇、他扎羅汀、糖皮質(zhì)激素、他克莫司、吡美莫司等 。新型生物制劑今年來也已加入到銀屑病的聯(lián)合治療中來。

　　4常用的聯(lián)合治療方法有哪些？

　　常規(guī)的聯(lián)合治療：兩種或兩種以上的藥物（或方法）同時應(yīng)用具有協(xié)同或補充作用 ，并使每種藥物均應(yīng)用最小的劑量，以減少毒性 。具體方法包括：光療加內(nèi)用藥、光療加外用藥、內(nèi)用藥加內(nèi)用藥、外用藥加外用藥、內(nèi)用藥加外用藥。

　　5.窄譜中波紫外光（NB-UVB）和甲氨碟呤或外用藥聯(lián)合的作用？

　　NB-UVB和甲氨碟呤聯(lián)合，具有協(xié)同作用，可減少各自的用量，從而較少累積量 ，常用每周甲氨碟呤15mg加NBUVB3次，待皮損清除后，單用NB-UVB維持治療 ，療效優(yōu)于單用NB-UVB。

　　NB-UVB也可以和外用藥聯(lián)合。 研究證實NB-UVB和他卡西醇、卡泊三醇聯(lián)合治療效果更好?？ú慈紤?yīng)在照射UVB 2小時前應(yīng)用,以防止燒做灼感,且不要涂得太厚,以免影響UVB吸收 。NB-UVB和他扎羅汀兩者合用，能增加各自的療效，但外用他扎羅汀每周3次，共2周就可造成表皮角層變薄，故NB-UVB用量至少減少1/3。目前認(rèn)為NB-UVB和糖皮質(zhì)激素合用無優(yōu)點，它不能減少NB-UVB量，反而可使緩解期縮短。

　　6.系統(tǒng)聯(lián)合用藥要注意有什么？

　　阿維A和甲氨碟呤 ，阿維A和環(huán)孢素A，甲氨碟呤和環(huán)孢素A，阿維A和羥基脲 ，阿維A和甲氨碟呤都可以聯(lián)合使用。

　　阿維A和甲氨碟呤兩者均對肝臟有損傷。 阿維A能引起肝酶增高 ，甲氨碟呤可致肝硬化， 故只有當(dāng)阿維A和甲氨碟呤單用效果不滿意時才考慮聯(lián)合應(yīng)用。 合用時必須定期檢測肝酶、白細(xì)胞和血小板。

　　應(yīng)用足量的環(huán)孢素A和甲氨碟呤交替療法（每種藥用幾個月）是另一種聯(lián)合方法 ,可避免腎毒性、高血壓和肝毒性，由于這兩種藥的半衰期均較短，故在一種藥停用一周后即能轉(zhuǎn)換為另一種藥。雖然交替療法比單用甲氨碟呤昂貴，但如單用甲氨碟呤治療銀屑病所需時間增加1倍 。

　　阿維A和羥基脲聯(lián)合，適用于嚴(yán)重而頑固、用甲氨碟呤或環(huán)孢素A不合適，而用阿維A又不能完全控制病情的病人，也可用阿維A和羥基脲做序貫治療。

　　7. 系統(tǒng)用藥和局部用藥聯(lián)合有什么作用？

　　阿維A和卡泊三醇聯(lián)合，可減少阿維A劑量及增加療效。阿維A和糖皮質(zhì)激素合用效果好，皮損在緩解后用以維持治療能保持長期緩解 。環(huán)孢素A和卡泊三醇合用，可提高緩解率。阿維A加地蒽酚和用，能改進(jìn)地蒽酚的局部穿透，對于以前單用地蒽酚治療無效的病人有效。

　　8. 其他有效的聯(lián)合治療有哪些？

　　他扎羅汀和糖皮質(zhì)激素合用，能增加療效和避免維A酸皮炎的發(fā)生，并可使緩解期更長 ?？ú慈己吞瞧べ|(zhì)激素合用，可減少皮膚刺激的危險性，增加療效和使起效更快，比其中任一藥物單獨治療療效都好。

　　環(huán)孢素A和地蒽酚合用，報告證實比單用環(huán)孢素A效果好。 環(huán)孢素A和霉酚酸酯合用，用環(huán)孢素A治療銀屑病獲效至撤藥階段，當(dāng)環(huán)孢素A量減少時可加霉酚酸酯以預(yù)防反跳 。

　　環(huán)孢素A和羥基脲合用，用小劑量環(huán)孢素A和羥基脲合用短程治療銀屑病有效。由于羥基脲通過腎排泄，故長期應(yīng)用要注意腎損傷，合用也有引起骨髓毒性的可能性。

　　9. 可以與生物制劑的聯(lián)合應(yīng)用嗎？

　　目前常用的生物制劑主要有:英夫利昔單抗，衣那西普,阿法賽特,依法利珠單抗等，長期應(yīng)用不會產(chǎn)生其他免疫抑制劑的特異性器官毒性。因為它們無肝毒性和骨髓毒性,故可與甲氨碟呤合用，因無腎毒性,可以安全地與環(huán)孢素A合用，阿維A無免疫抑制作用,可與生物制劑合用。

　　10 .哪些聯(lián)合療法是禁止和有限制使用的？

　　由于安全的考慮，有些聯(lián)合療法是禁止的。禁止聯(lián)合使用環(huán)孢素A和光療 ，因為環(huán)孢素A有免疫調(diào)節(jié)作用，聯(lián)合應(yīng)用可增加UVB和PUVA誘導(dǎo)皮膚惡性腫瘤的發(fā)生 。事實上，在使用環(huán)孢素和PUVA聯(lián)合治療的病人其鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)生率是增加的。有些病人先用環(huán)孢素A治療，然后轉(zhuǎn)換成PUVA治療獲得成功，故用交替（不同時應(yīng)用）不是禁忌證 。

　　禁止聯(lián)合應(yīng)用煤焦油和PUVA，因為這可誘導(dǎo)顯著的光毒性。羥基脲和甲氨蝶呤或硫唑嘌呤，三者均能抑制骨髓，故應(yīng)避免應(yīng)用。

　　目前治療銀屑病所推薦的阿維A、光療、甲氨蝶呤和環(huán)孢素A這4種主要治療中，絕大多數(shù)的聯(lián)合應(yīng)用均有明顯的協(xié)同作用 。以上各種治療與外用藥維甲酸、糖皮質(zhì)激素、維生素D3衍生物、地蒽酚等的聯(lián)用也可增加療效，且一般安全性較好 。另一些免疫制劑如羥基脲、霉酚酸酯、6-硫鳥嘌呤等在聯(lián)合治療中也顯示出療效 。一些新型生物制劑已初步證實在聯(lián)合治療中為重要的輔助方法。