盆腔炎癥性疾病( pelvic inflammatory disease , PID ) 是由女性上生殖道炎癥引起的一組疾病, 包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎。雖然是婦科常見的上生殖系統(tǒng)的炎癥性疾病, 但由于其發(fā)生部位深藏于盆腔,病原微生物不容易采集, 而且癥狀體征輕重不一,使其不象其他炎癥性疾病那樣容易明確診斷, 從而導(dǎo)致這類疾病的治療也難以規(guī)范。宜昌市第二人民醫(yī)院婦科梅泉

2010年美國CDC盆腔炎性疾病PID診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①最低診斷標(biāo)準(zhǔn)（minimum criteria）：宮頸舉痛或子宮壓痛或附件區(qū)壓痛。

②附加診斷標(biāo)準(zhǔn)（additional criteria）：⑴體溫超過38.3℃(口表)；⑵宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物；⑶陰道分泌物生理鹽水濕片見大量白細(xì)胞；⑷紅細(xì)胞沉降率升高；⑸血C-反應(yīng)蛋白升高；⑹實(shí)驗(yàn)室證實(shí)宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性。

③特異標(biāo)準(zhǔn)（specific criteria）：⑴子宮內(nèi)膜活檢組織學(xué)證實(shí)子宮內(nèi)膜炎；⑵陰道超聲或核磁共振檢查顯示輸卵管增粗，輸卵管積液，伴或不伴有盆腔積液、輸卵管卵巢腫塊；或腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)PID 征象。

急性盆腔炎常選用的藥物治療方案

治療原則是根據(jù)藥敏試驗(yàn)針對病原體進(jìn)行治療, 在獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果前或無細(xì)菌培養(yǎng)條件,根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素也是合理的; 應(yīng)用抗生素要足量、足療程、多劑聯(lián)合應(yīng)用, 努力使急性盆腔炎徹底治愈,防止其轉(zhuǎn)化為慢性。下列用藥方案可供選擇:

①青霉素類與氨基糖甙類藥物及硝基咪唑類藥物聯(lián)合方案: 青霉素每日劑量 320～1200萬單位,分 3～4次靜滴,慶大霉素 16～24萬單位/天(或奈替米星200mg/d) 靜滴,甲硝唑0. 5g 或替硝唑0.4g或奧硝唑0. 5g靜滴, 每日2 次。此方案適于內(nèi)源性細(xì)菌感染, 且平素很少應(yīng)用抗生素者。青霉素過敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類代替, 如紅霉素1～2g/ d 靜滴。

②頭孢菌素類抗生素: 頭孢唑林 2～4g/d或頭孢拉定 2～4g/d ,分 2～4 次靜注或靜滴。 與氨基糖甙類抗生素(慶大霉素、阿米卡星等) 合用可增強(qiáng)抗菌活性 ,配合甲硝唑治療 厭氧菌感染。 還可選用頭孢呋辛鈉2. 25～4. 50g/d 、頭孢孟多 2～8g/d, 分3次靜脈給藥; 頭孢西丁鈉1～2g , 每6～8h1次, 對厭氧菌作用較前二者為強(qiáng)。頭孢噻肟2～6g/d(嚴(yán)重感染增至12g/d)或頭孢哌酮2～4g/d(嚴(yán)重感染增至6～8g/d), 分2～4 次靜脈給藥; 頭孢曲松鈉 2～4g/d ,分2～4 次靜滴,后者對淋球菌的抗菌活性為第三代頭孢菌素中最強(qiáng), 是治療淋菌性盆腔炎GPID的首選方案。治療GPID的其他方案有: 壯觀霉素2.0g , 肌內(nèi)注射, 每日 2 次, 共10天; 每日青霉素640萬單位/阿奇霉素0.5g+阿米卡星0.4g+甲硝唑1.0g靜滴 5～7天。

③PID合并衣原體或支原體感染, 在應(yīng)用第二代或第三代頭孢菌素的基礎(chǔ)上, 同時(shí)加服強(qiáng)力霉素 100mg 或美滿霉素100mg ,每日 2 次,服用 1～2周, 或阿奇霉素1g頓服。

④喹諾酮類藥物與甲硝唑（替硝唑或奧硝唑）聯(lián)合應(yīng)用: 環(huán)丙沙星/氧氟沙星/左氧氟沙星200mg , 靜滴,每日 2次。

⑤克林霉素與氨基糖甙類藥物聯(lián)合應(yīng)用克林霉素 0.6～1.2g/ d,分2～3次靜滴,聯(lián)合阿米卡星或奈替米星 0.2g靜滴, 每日2次。此方案對以厭氧菌為主的感染療效較好, 常用于治療輸卵管卵巢膿腫( TOA)。

⑥對于嚴(yán)重盆腔感染或盆腔膿腫術(shù)后, 為盡快控制疾病進(jìn)展, 可選用亞胺培南(伊米培能), 它抗菌譜極廣, 抗菌作用甚強(qiáng),對多重耐藥或產(chǎn) β―內(nèi)酰胺酶細(xì)菌及厭氧菌均有良好抗菌活性。每日1～3g ,靜滴, 分2～4次給藥。上述各方案一般連用7～14 日。對于有TOA 或盆腔膿腫形成, 經(jīng)積極應(yīng)用抗生素治療48～72h 效果不明顯者, 考慮手術(shù)治療。

手術(shù)指征

手術(shù)治療主要用于抗生素治療不滿意的輸卵管卵巢膿腫(tubo-ovarian abscess,TOA)或盆腔膿腫。手術(shù)指征: ①藥物治療無效有盆腔膿腫形成且經(jīng)藥物治療48～72小時(shí)， 體溫持續(xù)不降， 患者中毒癥狀加重或包塊增大者， 應(yīng)及時(shí)手術(shù)， 以免發(fā)生膿腫破裂；②膿腫持續(xù)存在：經(jīng)藥物治療病情有好轉(zhuǎn)， 繼續(xù)控制炎癥數(shù)日， 腫塊仍未消失但已局限化， 應(yīng)行手術(shù)切除， 以免日后再次急性發(fā)作仍需手術(shù)；③膿腫破裂：突然腹痛加劇， 出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、 惡心、嘔吐、腹脹， 檢查腹部拒按或有中毒休克等急性腹膜炎表現(xiàn)， 均應(yīng)懷疑為膿腫破裂， 需立即在抗生素治療的同時(shí)行剖腹探查。

10%～15%的PID住院患者合并輸卵管卵巢膿腫， 單獨(dú)用靜脈廣譜抗生素治療盆腔膿腫只對34%～87.5%的患者有效， 對于附件包塊大的患者單獨(dú)用抗生素治療成功率極低; 單獨(dú)用抗生素治療輸卵管卵巢膿腫復(fù)發(fā)率高，25%輸卵管卵巢膿腫患者需要手術(shù)治療，60%的膿腫直徑250px患者需要手術(shù)治療，30%的膿腫直徑在7～225px 需手術(shù)治療，15%的膿腫直徑4～150px需手術(shù)治療，經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)的穿刺引流結(jié)合抗生素的應(yīng)用是治療輸卵管卵巢膿腫的有效方法。

中藥治療

當(dāng)急性盆腔炎臨床癥狀緩解后，則施以活血通絡(luò)，健脾利濕大法，此期常用藥物為黨參、白術(shù)、路路通、茯苓、當(dāng)歸、赤芍、蒲黃等，黨參、白術(shù)、茯苓健脾利濕， 治病求本; 當(dāng)歸、赤芍、蒲黃活血通絡(luò)止痛; 如合并有包塊形成， 酌多加牡蠣、連翹、夏枯草諸藥， 軟堅(jiān)散結(jié); 如合并有陽虛癥狀， 加桂枝溫養(yǎng)通絡(luò)散結(jié); 如腹痛未止， 加元胡、川楝子等活血止痛之品; 如合并腰痛，加桑寄生、杜仲等補(bǔ)腎之品; 如帶下量多色黃，加土茯苓、百部等利濕解毒。

隨訪與預(yù)防

患者在治療3 天后應(yīng)當(dāng)有實(shí)質(zhì)性的臨床改善(如退熱、腹部壓痛、反跳痛減輕、子宮、附件和宮頸觸痛減輕)， 否則需要住院治療和進(jìn)一步鑒別診斷， 包括考慮診斷性腹腔鏡檢查和對有指征者手術(shù)治療，對中、重度 PID 患者在開始治療72小時(shí)后復(fù)查， 為確保療效， 所有患者治療 4～6 周后復(fù)查 對持續(xù)或反復(fù)感染患者(癥狀持續(xù)、治療依從性差、無保護(hù)性行為)可反復(fù)篩查淋病奈瑟菌和沙眼衣原體。有沙眼衣原體或淋病奈瑟菌感染患者在6個(gè)月內(nèi)有很高的再感染率， 無論其性伴侶是否接受過治療， 在3～6 個(gè)月治療后推薦對曾診斷為沙眼衣原體或淋病奈瑟菌感染的所有患者進(jìn)行復(fù)查。預(yù)防 PID 必須強(qiáng)調(diào)早期預(yù)防或早期發(fā)現(xiàn)下生殖道感染對性活躍期婦女篩查和治療沙眼衣原體感染能減少患PID的風(fēng)險(xiǎn)。