這個(gè)問題過去談過。乙型肝炎肝硬化，根據(jù)肝組織病理和臨床表現(xiàn)，分為代償性肝硬化和失代償性肝硬化。根據(jù)肝臟炎癥情況分為活動(dòng)性與靜止性兩型。如病毒復(fù)制活躍，肝臟炎癥活動(dòng)加劇，肝硬化還會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，甚至出現(xiàn)大量肝細(xì)胞壞死，發(fā)生肝功能衰竭。因此，及時(shí)進(jìn)行有效的抗病毒治療是延緩和阻止肝硬化進(jìn)展，改善預(yù)后的重要措施。濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院感染性疾病科李光榮

　　肝硬化抗病毒治療可用的藥物比慢性肝炎階段更加有限，干擾素類受到限制，只能以核苷類抗病毒藥為主。核苷類抗病毒藥物有拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比夫定，即將上市的還有替諾福韋等，選用時(shí)應(yīng)全面權(quán)衡這幾種藥物的起效速度、抑制HBV DNA的強(qiáng)度、耐藥發(fā)生率及潛在不良反應(yīng)，還要考慮價(jià)格和總的費(fèi)用。

　　拉米夫定起效快速，用于臨床最早、用藥經(jīng)驗(yàn)豐富，常被選擇用于肝硬化代償期，也用于失代償期。長期臨床觀察表明，拉米夫定可有效地抑制乙型肝炎病毒復(fù)制，迅速降低患者體內(nèi)病毒水平，減輕肝臟炎癥壞死，減輕肝纖維化，盡早用其抗病毒治療可延緩肝纖維化或肝硬化進(jìn)展，減少肝癌發(fā)生。我國把肝硬化患者列為建議治療對象，建議對病毒復(fù)制活躍、炎癥活動(dòng)的患者，在早期肝硬化階段和出現(xiàn)失代償傾向時(shí)及時(shí)使用拉米夫定治療，以阻止病情進(jìn)一步發(fā)展。拉米夫定用于失代償性肝硬化也積累了較多經(jīng)驗(yàn)，雖然不可能全面逆轉(zhuǎn)原有的肝臟病理改變，但可使部分患者免于肝移植治療或延長等待肝移植的時(shí)間。但拉米夫定容易引起乙型肝炎病毒變異，隨其應(yīng)用時(shí)間延長耐藥突變率明顯升高，使它在失代償性肝硬化患者中的長期應(yīng)用受到較大限制。

　　若考慮到避免耐藥的危險(xiǎn)性，阿德福韋酯或恩替卡韋更適合用作肝硬化、特別是終末期肝病的主打藥物。目前運(yùn)用阿德福韋酯、恩替卡韋及替比夫定治療失代償性肝硬化的研究資料較少，其療效和安全性有待進(jìn)一步證實(shí)。已有資料表明，拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療拉米夫定所致耐藥突變的失代償性肝硬化效果明顯，能夠降低病毒載量，阻止病情進(jìn)一步發(fā)展。阿德福韋酯耐藥突變率低，在國內(nèi)價(jià)格最低，但應(yīng)注意其腎毒性。恩替卡韋用于乙型肝炎肝硬化的抗病毒治療尚沒有完整的研究資料問世，已見報(bào)道效果頗佳。過去應(yīng)用拉米夫定等已取得較好療效，基于其同屬核苷類抗病毒藥物，而且恩替卡韋作用更強(qiáng)大，耐藥率又低，是目前最有希望和潛力的抗病毒藥物。但應(yīng)注意恩替卡韋在拉米夫定耐藥者中有部分交叉耐藥。拉米夫定耐藥時(shí)若以恩替卡韋補(bǔ)救，應(yīng)停用拉米夫定，以減少恩替卡韋耐藥的危險(xiǎn)。

　　核苷類抗病毒藥僅能抑制病毒復(fù)制，對其復(fù)制的原始模板不起作用，不能徹底清除病毒，所以乙型肝炎肝硬化患者需要長期抗病毒治療，這就要求仔細(xì)選擇藥品種類，盡量減少耐藥變異的發(fā)生，以確保其療效。對于乙肝肝硬化，建議無論肝功能指標(biāo)正常與否，只要檢測到乙肝病毒陽性，就應(yīng)該立即開始抗病毒優(yōu)化或聯(lián)合治療，并堅(jiān)持長期甚至是終身治療，以改善肝功能并延緩或減少肝移植的需求。乙肝肝硬化如不堅(jiān)持抗病毒治療，每年3%-6%的肝硬化患者會(huì)發(fā)展為肝癌；如果長期堅(jiān)持抗病毒治療，則部分早期肝硬化患者可以完全逆轉(zhuǎn)，摘掉肝硬化的“帽子”，這實(shí)在是功莫大焉。