疾病概述 　　分枝桿菌性潰瘍首先在澳大利亞發(fā)現(xiàn)，鑒定出潰瘍分枝桿菌是本病的病原菌。此菌屬不產(chǎn)色群分枝桿菌，在30℃羅氏培養(yǎng)基上一般經(jīng)3~5周可形成菌落，與結(jié)核桿菌的菌落相似。此菌生態(tài)學(xué)尚不清楚，可能是熱帶土壤的腐生菌，感染與環(huán)境密切有關(guān)，病人往往有外傷史。 　　廣東省婦幼保健院乳腺病防治中心陳中揚(yáng)
癥狀體征 　　初起為孤立的、無痛的、堅(jiān)實(shí)的皮下結(jié)節(jié)，緩慢增大。幾個(gè)月后結(jié)節(jié)表面有癢感，形成水皰。破潰后形成壞死性潰瘍，并迅速向周圍擴(kuò)展。邊緣呈不規(guī)則狀并具潛行性。周圍皮膚隆起，色素沉著。潰瘍面覆蓋黃灰色松軟的壞死組織。潰瘍數(shù)目多為單個(gè)，但其周圍可能發(fā)生衛(wèi)星狀潰瘍。潰瘍直徑小者2mm，最大可占據(jù)整個(gè)下肢。局部淋巴結(jié)不腫大，病人沒有全身癥狀。皮損雖有自愈傾向，但如不治療，則能持續(xù)幾個(gè)月乃至幾年。愈后往往由于瘢痕攣縮，造成嚴(yán)重的畸形。 　　

　　病理生理 　

　　　1、潰瘍前期 　　皮下脂肪組織壞死，細(xì)胞核消失，纖維蛋白沉著，在壞死部位有細(xì)小鈣沉著，網(wǎng)狀纖維增加。經(jīng)抗酸染色，壞死區(qū)內(nèi)可見大量抗酸桿菌，而無明顯的炎癥反應(yīng)，此可能是由于該菌產(chǎn)生強(qiáng)力的組織破壞毒素所致。 　

　　　2、潰瘍期 　　壞死達(dá)到表皮，使表皮發(fā)生變性而形成潰瘍。真皮膠原纖維變性，小血管周圍炎癥細(xì)胞浸潤，菌落隨著壞死向表面擴(kuò)延，在真皮內(nèi)亦能見到細(xì)菌。潰瘍表面常有繼發(fā)感染，此時(shí)可見到有Gram陽性球菌或桿菌，于是產(chǎn)生纖維蛋白及中性粒細(xì)胞滲出性反應(yīng)。

　　　　3、潰瘍后期 　　潰瘍形成約3周后，發(fā)生明顯的炎癥反應(yīng)，部分病灶內(nèi)可見到巨細(xì)胞和泡沫細(xì)胞。此期可見表皮下有呈帶狀分布的淋巴細(xì)胞浸潤，或在壞死細(xì)胞的上方出現(xiàn)散在結(jié)核結(jié)節(jié)樣肉芽組織，于是，壞死組織溶解或被吞噬排出，而代之以肉芽組織。

　　　　診斷檢查 　　為單發(fā)的結(jié)節(jié)或潰瘍，局部淋巴結(jié)不腫大，無全身癥狀，潰瘍底面松軟是其特點(diǎn)。從潰瘍底面涂片及組織切片均可見到大量抗酸桿菌。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及動(dòng)物接種試驗(yàn)可以確診。若有嚴(yán)重繼發(fā)感染，則易于誤診。本病需與麻風(fēng)、雅司、淋巴結(jié)核、壞疽性膿皮病、深膿痂疹、梅毒樹膠腫、硬紅斑、肉瘤、鱗癌等相鑒別。 　

　　　治療方案 　　小的結(jié)節(jié)應(yīng)該切除，較大的結(jié)節(jié)或潰瘍被切除后作植皮術(shù)。應(yīng)用抗結(jié)核及抗麻風(fēng)藥物，特別是抗麻風(fēng)藥氯法齊明，可望較早治愈。此外，應(yīng)積極預(yù)防繼發(fā)感染。

　　布魯里潰瘍是由潰瘍分枝桿菌感染導(dǎo)致皮膚和軟組織廣泛破壞,直接影響容顏、毀損外形,并引起腿部、臂部大面積潰瘍,致關(guān)節(jié)功能喪失、殘疾的一種傳播性疾 病。1980年以來,該病在非洲、美洲、亞洲和西太平洋的熱帶和亞熱帶地區(qū)30多個(gè)國家出現(xiàn)。鑒于該病不斷擴(kuò)大的地域傳播,對(duì)旅行者的威脅,疾病本身的嚴(yán) 重后果和人們對(duì)該病知識(shí)有限的了解,現(xiàn)對(duì)潰瘍分枝桿菌病――布魯里潰瘍作一簡要介紹。

　　歷史及流行現(xiàn)狀

　　     1897年,一名英國醫(yī)生Cook在烏干達(dá)描述過與布魯里潰瘍相一致的皮膚潰瘍病。1948年,澳大利亞Maccallum教授和同事在墨爾本附近對(duì)6例 患有該病的患者特點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)的描述。他們也是最早分離出致病微生物潰瘍分枝桿菌的科學(xué)家。在1961年后許多病例發(fā)生在烏干達(dá)布魯里縣,從而產(chǎn)生該病最廣 泛使用的名稱――布魯里潰瘍。此后在科特迪瓦、貝寧、加納、澳大利亞、喀麥隆、剛果、加蓬、蘇丹、多哥和烏干達(dá)等國家,報(bào)告的病例已有數(shù)萬例。中國浙江麗 水地區(qū)已報(bào)告有一些患者。

　　     該病經(jīng)常發(fā)生在流速緩慢的河流、池塘、沼澤、湖泊的水體務(wù)農(nóng)者中,并以15歲以下在溪水中玩耍、游泳的兒童中發(fā)病率最高,男女感染率無差別。四季都可發(fā)病,但尚無人與人之間傳播的證據(jù)。

　　     該病的傳播方式仍在調(diào)研之中。布魯里潰瘍將可能是唯一由昆蟲傳播給人類的分枝桿菌病。

　　患病率
　　非洲、美洲、亞洲和西太平洋主要在熱帶和亞熱帶地區(qū)的30個(gè)國家已報(bào)告有布魯里潰瘍。在科特迪瓦，1978年至2006年已記錄約24 000例。在貝寧，1989年至2006年已記錄約7000例；在加納，自1993年以來已記錄超過11 000例。在澳大利亞，大多數(shù)布魯里潰瘍病病例是最近報(bào)告的 - 2004年25例，2005年47例和2006年72例。大多數(shù)最近病例來自維多利亞州和波因特朗斯代爾鎮(zhèn)?？溌?、剛果、加蓬、蘇丹、多哥和烏干達(dá)正在報(bào)告越來越多的病例。在30年無正式報(bào)告之后，2006年11月在尼日利亞東南部開展的評(píng)估確認(rèn)了一些布魯里潰瘍病病例。中國已報(bào)告有一些患者，但該病的程度尚不清楚。最近的報(bào)告表明，巴西在與法屬圭亞那接壤的地區(qū)可能首次發(fā)生布魯里潰瘍病地方性流行。這些數(shù)字也許只是存在該病的跡象，而不能揭示該問題的嚴(yán)重程度。
　　需要相當(dāng)多的研究以確定該病的準(zhǔn)確患病率和負(fù)擔(dān)，原因包括:
在衛(wèi)生工作者和一般大眾中對(duì)該病的知識(shí)不足，導(dǎo)致嚴(yán)重少報(bào)；
受布魯里潰瘍影響最嚴(yán)重者生活在偏遠(yuǎn)農(nóng)村，與衛(wèi)生系統(tǒng)接觸極少；
該病臨床表現(xiàn)的易變性導(dǎo)致將布魯里潰瘍誤認(rèn)為其它熱帶皮膚病和潰瘍；以及在許多國家布魯里潰瘍不是一種法定報(bào)告疾病。
鑒于這些以及其它原因，要確定受該病感染的人數(shù)以及所有流行地區(qū)的規(guī)模和地點(diǎn)是困難的。流行國家以及未報(bào)告布魯里潰瘍但與流行國家有共同邊界的國家的監(jiān)測系統(tǒng)需要提高警惕。其它熱帶和亞熱帶國家有可能發(fā)生地方性流行；時(shí)刻警惕的監(jiān)測至關(guān)重要。有時(shí)候從流行地區(qū)返回北美或歐洲的旅行者感染布魯里潰瘍，可對(duì)不熟悉該病的臨床醫(yī)師形成嚴(yán)重的診斷挑戰(zhàn)。
　　體征和癥狀
　　布魯里潰瘍通常開始時(shí)在皮膚上出現(xiàn)一個(gè)無疼痛感的移動(dòng)腫塊，稱為節(jié)結(jié)。該病可呈現(xiàn)腿部和臂部大面積硬化或彌漫性腫脹。在某一地區(qū)從該病不同臨床類型分離的潰瘍分枝桿菌菌株看來相同，表明宿主因素可在確定不同臨床表現(xiàn)方面起著重要作用。由于細(xì)菌內(nèi)酯的局部免疫抑制特性或可能作為其它未知機(jī)制的結(jié)果，該病的發(fā)展沒有疼痛和發(fā)燒，這可能部分說明為什么受感染者通常不及時(shí)尋求治療。但是，如果不予治療，會(huì)造成大面積潰瘍，伴有典型的毀損邊緣。有時(shí)候骨骼受到侵襲，造成嚴(yán)重畸形。在約四分之一的患者中，在損傷痊愈時(shí)，疤痕可造成限制肢體活動(dòng)和其它長期殘疾?？赡芸崴撇剪斃餄兊钠渌膊“ǎ和ǔ７Q為熱帶潰瘍的熱帶崩蝕性潰瘍；利什曼病，特別在南美洲；盤尾絲蟲病節(jié)結(jié)和皮膚真菌感染。
　　診斷
　　在流行地區(qū)，布魯里潰瘍通常由有經(jīng)驗(yàn)的衛(wèi)生工作者主要根據(jù)臨床發(fā)現(xiàn)進(jìn)行診斷和治療。由于后勤和運(yùn)轉(zhuǎn)方面的困難，很少利用實(shí)驗(yàn)室診斷對(duì)治療作出決定。但是，可對(duì)治療期間使用的拭子和采集的組織進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室診斷以便回顧性地確認(rèn)臨床診斷，但是很少這樣做。
一般采用四種實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)方法：
　　1.直接涂片檢查。對(duì)潰瘍拭子或來自組織切片的涂片所做的一種檢查，可在同時(shí)進(jìn)行結(jié)核顯微鏡檢查的地方衛(wèi)生設(shè)施中快速進(jìn)行。但是，由于潰瘍分枝桿菌并不均一地位于組織內(nèi)并且其數(shù)量往往隨著時(shí)間推移會(huì)減少，這種方法的敏感度較低（約40%）。
　　2.潰瘍分枝桿菌培養(yǎng)。對(duì)潰瘍拭子或組織切片所采用的一項(xiàng)程序，需要6-8周或更多時(shí)間；敏感度約為20-60%。
　　3.合酶鏈反應(yīng)。對(duì)潰瘍拭子或組織切片進(jìn)行的檢測，其結(jié)果可在兩天內(nèi)獲得；敏感度約為98%。
　　4.組織病理學(xué)。需要組織切片的一種方法；敏感度約為90%，并且在方法1-3的結(jié)果為陰性時(shí)對(duì)鑒別診斷也是有用的。 　　
　　但是，方法2-4局限于通常遠(yuǎn)離流行地區(qū)的參考和研究實(shí)驗(yàn)室。最近已開發(fā)一種創(chuàng)新的可在區(qū)縣醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室使用的以干試劑為基礎(chǔ)的聚合酶鏈反應(yīng)。
　　由于早期疾病 - 節(jié)結(jié) - 可在當(dāng)?shù)亓畠r(jià)地進(jìn)行治療，迫切需要布魯里潰瘍的一種現(xiàn)場簡單快速診斷檢測。但是，早期疾病造成最大的臨床診斷挑戰(zhàn)。潰瘍分枝桿菌毒素比桿菌更廣泛地分布在病灶內(nèi)，表明對(duì)細(xì)菌內(nèi)酯研制一種抗體可導(dǎo)致快速現(xiàn)場診斷檢測。同樣，潰瘍分枝桿菌的基因組測序已揭示看來為潰瘍分枝桿菌所特有的蛋白質(zhì)。檢測這些蛋白質(zhì)作為潛在抗原用于發(fā)展簡單診斷性驗(yàn)血和研制抗細(xì)菌內(nèi)酯抗體是優(yōu)先研究重點(diǎn)。
　　治療
　　目前的治療建議如下：
　　1.利福平和鏈霉素/阿米卡星聯(lián)合用藥8周，作為所有類型的活動(dòng)性疾病的第一線治療。節(jié)結(jié)或不復(fù)雜病例無需住院就可得到治療。
　　2.外科手術(shù)切除壞死組織、修復(fù)皮膚缺損和矯正畸形。
　　3.干預(yù)以最大限度減少或預(yù)防殘疾。
　　貝寧、喀麥隆和加納治療約300名患者的累積經(jīng)驗(yàn)已顯示，按照世衛(wèi)組織準(zhǔn)則用利福平和鏈霉素治療8周導(dǎo)致約50%布魯里損傷完全痊愈。有趣的是，還可能在門診基礎(chǔ)上治療某些患者?？股刂委熀蟮膹?fù)發(fā)率為不到2%，而單獨(dú)外科治療為16-30%。這些令人鼓舞的發(fā)展正在改變布魯里潰瘍病控制和治療戰(zhàn)略，該戰(zhàn)略在2004年之前注重于外科治療。
　　社會(huì)和文化方面
　　在發(fā)展中國家，社會(huì)文化信仰和習(xí)俗有力地影響布魯里潰瘍患者的尋求衛(wèi)生保健行為。首先求助的辦法通常是傳統(tǒng)的治療。除外科手術(shù)治療的高費(fèi)用外，害怕外科手術(shù)和擔(dān)憂由此產(chǎn)生的疤痕及可能截肢也可普遍流行。由于外形毀損，恥辱感是一個(gè)問題，也阻礙人們尋求治療。因而大多數(shù)患者尋求治療太晚，并且直接和間接費(fèi)用相當(dāng)高。該病對(duì)受影響地區(qū)僅有的少數(shù)衛(wèi)生設(shè)施影響巨大。住院時(shí)間長，通常每名患者超過3個(gè)月，意味著成人患者和家庭提供照料者生產(chǎn)力的巨大損失以及兒童教育機(jī)會(huì)的喪失。對(duì)殘疾人的長期照護(hù)，其中大多數(shù)為15歲以下兒童，使受影響家庭承受額外昂貴的負(fù)擔(dān)。
　　預(yù)防
　　接種卡介苗疫苗看來可對(duì)該病提供一些短期保護(hù)作用。雖然這種保護(hù)是有限的，但是確保接種卡介苗疫苗在受影響的農(nóng)村完全覆蓋可能是有益的。以卡介苗為基礎(chǔ)的改進(jìn)疫苗、以表面蛋白質(zhì)或毒素本身為基礎(chǔ)的活的潰瘍分枝桿菌分離物或亞基疫苗的合理減弱，這些是疫苗研究的潛在途徑。從長遠(yuǎn)觀點(diǎn)來看，一種可把新出現(xiàn)的流行地區(qū)確定為目標(biāo)的安全有效疫苗可能是與布魯里潰瘍作斗爭的最有效辦法。
控制戰(zhàn)略
　　在缺乏有效工具控制布魯里潰瘍的情況下，目前的控制戰(zhàn)略旨在減少延長痛苦、殘疾以及與該病有關(guān)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在世衛(wèi)組織全球布魯里潰瘍行動(dòng)于2005年3月14-17日在瑞士日內(nèi)瓦舉行的年度會(huì)議上，商定了下列控制戰(zhàn)略:
　　在社區(qū)級(jí)早發(fā)現(xiàn)病例，以及信息、教育和傳播。
　　培訓(xùn)衛(wèi)生工作者、學(xué)校教師和鄉(xiāng)村衛(wèi)生工作者。
　　病例管理（抗菌素、外科手術(shù)和預(yù)防殘疾/康復(fù)相結(jié)合）。
　　實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)病例。
　　標(biāo)準(zhǔn)化記錄和報(bào)告系統(tǒng)，利用BU 01和BU 02表格以及衛(wèi)生繪圖軟件HealthMapper。
　　加強(qiáng)衛(wèi)生設(shè)施。
　　監(jiān)測和評(píng)價(jià)控制活動(dòng)。
　　基因組測序
　　2007年2月發(fā)表了潰瘍分枝桿菌完整的基因組序列，并且它將提供一個(gè)堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，有助于推進(jìn)關(guān)于開發(fā)簡單快速診斷檢測、新藥物治療和疫苗的研究。潰瘍分枝桿菌基因組測序已導(dǎo)致鑒定生成細(xì)菌內(nèi)酯的基因，揭示細(xì)菌內(nèi)酯是如何合成的。這一信息將有助于科學(xué)家開發(fā)方法阻止細(xì)菌內(nèi)酯生成，可能為治療布魯里潰瘍提供一種新的選擇。
　　研究重點(diǎn)
　　布魯里潰瘍研究有六項(xiàng)主要重點(diǎn)：傳播方式；開發(fā)簡單診斷檢測；藥物治療和新的治療方法；研制疫苗；社會(huì)和經(jīng)濟(jì)研究；以及確定發(fā)病率和患病率研究。
　　世衛(wèi)組織的作用
　　自1998年世衛(wèi)組織參與布魯里潰瘍控制和研究以來，已引起對(duì)該病相當(dāng)多的注意。今天，許多流行國家、研究人員、非政府組織和捐助者正在從事各項(xiàng)活動(dòng)以了解布魯里潰瘍。在世衛(wèi)組織的協(xié)調(diào)下，在控制和研究方面正在取得穩(wěn)定進(jìn)展。世衛(wèi)組織全球布魯里潰瘍行動(dòng)年度會(huì)議正在吸引大量參與。這一會(huì)議提供一個(gè)作出重要政策決定的論壇以指導(dǎo)布魯里潰瘍控制和研究活動(dòng)。
　　目前一波對(duì)被忽視的熱帶病的興趣無疑將促進(jìn)布魯里潰瘍病更清晰的可見度并有助于吸引所需資源，以便加快開發(fā)診斷、治療和預(yù)防新工具的研究工作。

　　病因和癥狀特征

　　     潰瘍分枝桿菌是一種環(huán)境分枝桿菌,它與引起結(jié)核和麻風(fēng)的病菌屬同一家族。這種微生物可能僅在特定的水生環(huán)境中活動(dòng),從那里通過一種尚不為人知的機(jī)制傳播給 人類。潰瘍分枝桿菌可利用人體病灶緩慢生長,亦可通過分枝桿菌培養(yǎng)基進(jìn)行培養(yǎng)(條件是培養(yǎng)溫度必須保持在29℃~33℃之間,低于培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌的溫 度)。該菌可生成一種破壞性毒素――細(xì)菌內(nèi)酯。這種細(xì)菌內(nèi)酯能抑制人體的免疫應(yīng)答并破壞組織。該細(xì)菌內(nèi)酯的毒性作用可能就是其致病原因。

　　     潰瘍分枝桿菌感染人體后,可侵襲身體的任何部位,通常在皮膚上出現(xiàn)一個(gè)無痛感的移動(dòng)腫塊。約90%的損傷部位在四肢,60%發(fā)生在下肢。病初可呈現(xiàn)腿部和 臂部大面積瘡傷或彌漫性腫脹?？赡苡捎诩?xì)菌內(nèi)酯對(duì)局部免疫的抑制特性,該病的發(fā)展過程中沒有疼痛和發(fā)熱,使受感染者不及時(shí)尋求診治。但是,如果不予治療病 變處就會(huì)造成大面積潰瘍,伴有典型的毀損邊緣。有些病人可繼發(fā)骨骼侵襲,造成嚴(yán)重畸形。在約1/4的重癥患者中,損傷經(jīng)治痊愈時(shí),瘢痕可造成肢體活動(dòng)受限 制和關(guān)節(jié)殘疾。

　　診斷和鑒別

　　     該病主要根據(jù)流行地區(qū)、上述癥狀特征和潰瘍部位特點(diǎn)進(jìn)行診斷。很少能利用實(shí)驗(yàn)室檢查作出診斷。在尚未顯露潰瘍時(shí),通常要與熱帶崩濁性潰瘍、利什曼病、盤尾絲蟲病節(jié)結(jié)和皮膚真菌感染相鑒別。

　　     用潰瘍拭子直接涂片行顯微鏡觀察,方法較快速,但敏感度僅為40%;將組織切片和潰瘍拭子培養(yǎng)該菌需要6~8周或更長時(shí)間,敏感度為20%~60%;聚合 酶鏈反應(yīng)對(duì)潰瘍拭子和組織切片進(jìn)行檢測,結(jié)果可在2天內(nèi)揭曉,其敏感度可達(dá)98%。在上述方法顯示陰性結(jié)果時(shí),可用組織病理學(xué)幫助鑒別診斷。

　　     對(duì)潰瘍分枝桿菌的基因組測序分析已揭示它具有特定的蛋白質(zhì)。檢測這些蛋白質(zhì)作為潛在抗原和研究抗細(xì)菌內(nèi)酯抗體是當(dāng)前優(yōu)先探索的重點(diǎn)。

　　治療

　　     1. 利福平和鏈霉素/阿米卡星聯(lián)合用藥8周,是所有類型潰瘍分枝桿菌引發(fā)活動(dòng)性疾病的一線治療。
    2. 外科手術(shù)切除壞死組織,修復(fù)皮膚缺損和矯正畸形。

　　     按照WHO的準(zhǔn)則,采用利福平加鏈霉素治療8周,可使至少50%布魯里潰瘍患者獲得痊愈?？股厝煶毯蟮膹?fù)發(fā)率不到2%。單獨(dú)外科治療率為16% ~30%。本病在2004年前較注重外科治療。今后應(yīng)重在早發(fā)現(xiàn)、早診斷,在“結(jié)節(jié)”出現(xiàn)時(shí)就采用廉價(jià)的利福平口服加鏈霉素注射,即可收效。