生兒育女，對一個家庭來說無疑是一件非常重要的事情。然而，據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）調(diào)查，約15％育齡夫婦存在不孕不育問題，而發(fā)展中國家某些地區(qū)可高達30％，男女雙方原因各占50％。有研究認為，在過去的20多年里，高加索白種人男性的精子濃度以平均每年2.6％速度下降，正常精子比例和活動力平均每年分別下降了0.7％和0.3％。有報道顯示我國男性的精液質(zhì)量正以每年1％的速度下降，尤其以精子濃度下降趨勢更明顯。上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科李文吉

　　人們不禁要問：近期準備生育，怎么提高生育能力？精液檢查結(jié)果很差，吃什么藥可以治療？已經(jīng)在很多醫(yī)院吃過不少藥，還是不能生育，該怎么辦？做了幾次“試管嬰兒”失敗，還能生孩子嗎？……下面我們就來談一談人們對于男性生育能力認識上的誤區(qū)及有關(guān)疑問。

　　一、一般同居生活多長時間，女方會懷孕？什么時候應該懷疑生育能力有問題？

　　正常情況下，生育力正常的夫婦單月懷孕率一般約25~30％，半年懷孕率約75％，1年懷孕率約為85~90％。1年內(nèi)未能生育的夫婦中，有25~35％不經(jīng)過治療可在今后的某一段時間可自然懷孕，其中2年以內(nèi)約占23％，2年以上約占10％。如不育年限超過4年，每月懷孕率僅約1.5％。因此，WHO推薦，規(guī)律性生活且未采用任何避孕措施1年以上而未能生育時，生育能力可能會有問題，需要到醫(yī)院就診。其中由于男方因素造成女方不孕者，稱為男性不育癥。男性不育癥不是一種獨立疾病，而是由某一種或很多疾病和（或）因素造成的結(jié)果。

　　二、想盡快要小孩，一定要等到同居生活1年以后去醫(yī)院就診嗎？

　　近90％的夫婦在12個月內(nèi)可自然受孕。曾認為12個月經(jīng)周期或1年未避孕的性生活之后，或35歲以上婦女在6個月經(jīng)周期或6個月未避孕的性生活之后仍未懷孕才考慮進行男性不育癥的評估。但現(xiàn)在觀點認為男性生育狀況評估隨時可以進行，主要取決于夫婦對生育的要求，尤其對有家族原因或懷疑夫婦任何一方有異常時，無需嘗試自然懷孕1年以上即可以到醫(yī)院接受評估。

　　三、男性生育能力的評估都包括什么？

　　男性生育能力狀況的評估包括基本項目及特殊項目。

　?。?）基本項目：主要用于一般篩查，包括 既往疾病史、生育史、體格檢查及精液分析；

　　（2）特殊項目：主要用于確診和疾病分類，根據(jù)基本項目的檢測結(jié)果及患者的不同要求進行，包括生殖系統(tǒng)超聲、內(nèi)分泌激素檢測、精漿檢測、染色體檢測及睪丸活檢等。

　　四、精液分析是什么？檢查前需要患者注意的都有哪些？

　?。?）精液分析是什么？都包括哪些檢查項目？

　　精液分析是指對患者排出的精液從外觀和顯微鏡下檢測一系列指標的一項檢查項目，是評估男性生育力最基本的、首要的檢查項目，為評價男性不育提供重要依據(jù)，如果結(jié)果異常常提示生育能力減退。檢測指標包括精液量、精液外觀、液化程度、精子總數(shù)、精子密度、精子活力、精子存活率、精子形態(tài)等等，其中與生育力關(guān)系最密切的是精子總數(shù)與活力，而精子形態(tài)學檢測對預測體外受精-胚胎移植的成功率有重要參考價值。

　?。?）精液分析檢查前需要患者注意的都有哪些？

　?、? 禁欲時間保持在3~5天。排精前禁欲時間的長短可引起精液量及精子密度的明顯改變，影響精液檢查的結(jié)果。在排精后4天內(nèi)通常出現(xiàn)持久明顯的精子數(shù)量增加，有報道排精后的前4天，精子密度以每天25％的速度上升，精液量和精子總數(shù)與隨著禁欲時間的延長而增加，但精子的活力和形態(tài)不受影響。4天后精子數(shù)的增加較緩慢，超過7天時精子密度反而會減少，長期禁欲更可出現(xiàn)死精子數(shù)及異常精子增多。因此，一般主張禁欲3~5天做精液檢查。WHO建議禁欲時間為2~7天，禁欲時間短于2天或長于7天，對精液質(zhì)量影響較大，一般不采用。

　?、? 取精液時將全部精液完整地收集。精液射出時，最初的前精排出物清亮而粘稠，主要起潤滑尿道利于射精的作用，精子含量很少；其次排出的是射精的主要部分，精子的數(shù)量及質(zhì)量最高；最后射出的是后精排出物，精子數(shù)量極少，受精質(zhì)量也很低。因此，手淫取精液時需要對準精液收集容器，將全部精液完整地收集。

　?、? 是否可以在家里取精液以后送到醫(yī)院？正常情況下，精液液化時間為排精后15~20分鐘，液化后的精液成分和pH值會隨時間發(fā)生變化，長時間放置精液勢必導致精子活力受影響，因此精液分析應在取得精液后1小時內(nèi)進行，遇到精液不完全液化或完全不液化時也不應超過2小時。另外，精液液化和精子活力均受溫度影響。因此，精液應在醫(yī)院內(nèi)檢查室就近采集，如患者不能適應、無法在醫(yī)院取精，可在家或醫(yī)院附近旅店等采集精液，但取出精液后30分鐘內(nèi)送至醫(yī)院檢查室，如冷天應將標本貼身保溫，保持在25~37°。

　?。?）精液檢查共需要做幾次？每次間隔多少時間？精液檢查結(jié)果時好時壞怎么辦？

　　精液量、精子密度、精子活力等參數(shù)受平時健康水平、休息的好壞、飲酒等多種因素影響。因此，每次精液分析結(jié)果有可能不一樣，甚至相差甚大，不能以一次精液分析結(jié)果做出評價，需要間隔2~3周進行2~3次精液檢查，這可以對生精的基本功能有一個適當?shù)脑u價。為了準確比較同一患者不同的精液標本，精液采集前的禁欲時間必須保持一致。對于精液參數(shù)差異較大的患者，尤其近期有感染、發(fā)熱、勞累者，考慮身體狀況導致的精液質(zhì)量異常，需在身體狀態(tài)恢復后再次查。發(fā)熱達39℃以上者，對睪丸生精功能影響較大，建議2~3個月后復查精液。

　　五、如何看懂精液分析報告

　　在門診或網(wǎng)絡上經(jīng)常有“病友”咨詢精液質(zhì)量是否達標，其中多數(shù)“病人”因為某個指標稍微異常而感到沮喪、焦慮。為了讓更多的人自行看懂精液分析報告，下面簡單介紹一下WHO第四版和最新版即第五版人類精液主要參考值下限。

　　主要指標

　　第四版

　　第五版

　　精液體積（ml）

　　1.5（1.4 ~ 1.7）

　　2.0

　　精子總數(shù)（106/一次射精）

　　39（33 ~ 46）

　　40

　　精子濃度（106/ml）

　　15（12 ~ 16）

　　20

　　總活力（PR+NP，％）（相當于a+b+c）

　　40（38 ~ 42）

　　a+b+c≥60

　　前向運動（PR，％）（相當于a+b）

　　32（31 ~ 34）

　　a≥25％或a+b≥50％

　　存活率（活精子，％）

　　58（55 ~ 63）

　　75

　　精子形態(tài)學（正常形態(tài)，％）

　　4（3 ~ 4）

　　15

　　其他次要指標

　　PH

　　≥7.2

　　≥7.2

　　過氧化物酶陽性白細胞（106/ml）

　　＜1.0

　?。?.0

　　MAR試驗（％）

　?。?0

　?。?0

　　免疫珠試驗（％）

　?。?0

　　精漿鋅（μmol /一次射精）

　　≥2.4

　　≥2.4

　　精漿果糖（μmol /一次射精）

　　≥13

　　≥13

　　精漿中性葡萄糖苷酶（mU /一次射精）

　　≥20

　　≥20

　　需要說明的是，許多“病友”拿著精液分析報告問“根據(jù)這個報告看，我們能懷孕嗎？能懷孕的概率是多少？”等問題，但遺憾的是不能單純根據(jù)精液分析報告判斷能否懷孕或懷孕概率，只能大致推測男性生育能力的概率高或低。生育涉及男方的精子總數(shù)、密度、活力、精子與卵子結(jié)合的功能、女方的生育能力等多種因素，因此精液質(zhì)量好壞和能否生育沒有直接的聯(lián)系。

　　精液分析結(jié)果正常未必就一定能生育，比如有的夫妻，男方精子和女方卵子質(zhì)量都沒有問題，但還是不能生育。這可能是由于一些免疫因素或其他尚未被認識的因素造成的精子和卵子結(jié)合障礙的問題。同樣，精液不正常也未必就一定不能生育。比如有的男性精子密度雖然少于標準值，但由于其精子的活動力強，畸形率低，或妻子的生育能力特別強，也可能成功懷孕。無精癥患者自然生育概率是0，只要有活動精子就有懷孕概率，只不過對于男性不育患者而言精液常規(guī)各個參數(shù)越差，懷孕概率越低一些而已。因此，精液分析報告不正常的病人也不要太過于擔心，更不要因為一丁點的差距就盲目用藥，要根據(jù)精液分析報告及其他各項檢查結(jié)果進行綜合分析后，針對性地采取治療方案。

　　六、精液分析結(jié)果異常，該怎么辦？

　　臨床工作中經(jīng)常遇到絕大多數(shù)患者如果精液分析結(jié)果異常，首先問的第一句話是“吃什么藥可以治療？”，或已經(jīng)輾轉(zhuǎn)很多醫(yī)院用了多種藥物都沒有效果，而沒有進一步檢查是什么原因引起的。其實男性不育原因有很多，因此治療男性不育首先要查明其原因，之后根據(jù)原因采取病因治療，包括藥物、手術(shù)治療或輔助生殖。

　　七、男性不育原因都有什么？能治療嗎？

　　男性不育原因有很多，按常見的順序為特發(fā)性不育、精索靜脈曲張、生殖道感染、生殖管道梗阻、染色體或基因異常、隱睪、免疫性不育、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、性交或射精功能障礙、睪丸腫瘤、全身性疾病等其他原因。

　　男性不育原因眾多，有些疾病可以通過治療自然懷孕，有些疾病無特殊治療方法需要采用輔助生殖技術(shù)，甚至有些疾病無法生育、需供精人工受精或領(lǐng)養(yǎng)等。因此，首先明確男性不育原因及是能否生育，是采取合適治療方法的關(guān)鍵。

　　八、不經(jīng)過治療，直接做試管嬰兒可以嗎？

　　在男科門診工作中經(jīng)常遇到患有男性不育癥的病人在沒經(jīng)過詳細的病因檢查或任何治療的情況下直接要求做輔助生殖（試管嬰兒）的現(xiàn)象。他們根本不了解大多數(shù)（超過80～90％）男性不育癥均可以臨床治愈，達到自然生育的目的，而真正需要采取輔助生殖技術(shù)的病人只有10~20％。他們更不知道什么情況下需要做輔助生殖，輔助生殖對女方和新生兒的潛在危險。

　　輔助生殖技術(shù)（英文簡寫：ART）作為目前治療不育癥的重要手段之一，具有很好的療效，并且在不斷的優(yōu)化中達到良好的臨床安全性，尤其對于某些特殊臨床病例，ART更具有不可替代的作用。目前主要的ART包括宮腔內(nèi)注射（IUI）、夫精人工受精（AIH）、供精人工受精（AID）、體外受精-胚胎移植（IVF-ET）、卵泡漿內(nèi)單精子注射（ICSI）等。ART不僅成本高、成功率低，均采用非性交手段助孕，在一定程度上繞過了自然妊娠對精子的選擇過程，而且配子和胚胎在體外培養(yǎng)中容易受到外界因素的干擾，可能對胚胎和胎兒的發(fā)育造成危害。其安全性問題主要包括：

　?。?）AIH：為體外處理精液后進行人工授精，有可能造成女方宮腔內(nèi)感染、異位妊娠、痙攣性下腹部疼痛等并發(fā)癥；如果使用冷凍精液，在冷凍-復蘇過程中，精子DNA及其他細胞結(jié)構(gòu)可能受損，影響受精及胚胎發(fā)育；

　　（2）IVF-ET：女性促排卵中發(fā)生卵巢過度刺激綜合征；取卵、胚胎移植中發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥；在體外培養(yǎng)過程中，受外界因素的影響，胚胎發(fā)育異常甚至死亡；移植后胚胎不能著床、異位妊娠、多胎妊娠、流產(chǎn)；人為地取少數(shù)幾個精子，使精子在受精過程中失去了優(yōu)勝劣汰競爭機會，可能將帶有遺傳缺陷的Y染色體帶到下一代，使后代攜帶先天性遺傳缺陷等。

　　（3）ICSI：女性促排卵中發(fā)生卵巢過度刺激綜合征、卵巢功能早衰、；取卵、胚胎移植中發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥；顯微注射對卵子的細胞結(jié)構(gòu)造成機械性或化學性損傷；體外培養(yǎng)過程中，受外界因素（如溫度改變、培養(yǎng)基或精子制動劑的毒性等）的影響，胚胎發(fā)育異常甚至死亡；移植后胚胎不能著床、異位妊娠、多胎妊娠、流產(chǎn)；后代可能攜帶先天性遺傳缺陷，特別是Y染色體AZF微缺失的患者，可通過ICSI傳遞，造成男性后代不育。

　　由于ART過程中男方遭受的痛苦比較小，而女方遭受更大的痛苦和存在潛在的危險，因此有些學者認為，不經(jīng)過詳細的男性不育原因檢查和正規(guī)治療，直接做ART是把男方的問題“嫁禍”給其配偶的不人道的行為。另外，有些學者認為人工授精的試管嬰兒相比自然受精的嬰兒出生時罹患嚴重的心血管疾病、腦癱等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的的幾率高3倍以上。因此，臨床治療男性不育應該首選藥物或是手術(shù)等常規(guī)治療方案，必要時再運用ART。

　　萬物遵循自然規(guī)律，人類的繁衍生息更應如此。建議患有男性不育的患者為了配偶和下一代的健康，不到萬不得已的情況下不做試管嬰兒，盡量通過治療自然生育，擁有健康寶寶。

　　九、男性不育原因中哪些疾病可以通過治療自然生育？

　　雖然引起男性不育的疾病眾多，但以精索靜脈曲張、生殖道感染、梗阻為最多見，這些疾病一般可以通過藥物或手術(shù)治療治愈，其改善精子質(zhì)量和懷孕率也比較高。

　?。?）比如精索靜脈曲張，通過顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎手術(shù)，術(shù)后60～80％的患者精液質(zhì)量改善，配偶無不孕因素的情況下1年后及2年后自然受孕率分別約為43％及69％。精索靜脈曲張手術(shù)后，即使不能自然懷孕而采用ART，妊娠率可平均提高30％及降低57％的早產(chǎn)率。有關(guān)精索靜脈曲張的更多內(nèi)容，可查看《男性生殖器畸形及疾病治療之6―精索靜脈曲張》及《精索靜脈曲張患者選擇什么手術(shù)方式好？》。

　?。?）如輸精管或附睪梗阻時，可在顯微鏡下進行輸精管-輸精管吻合術(shù)或輸精管-附睪吻合術(shù)，富有顯微外科手術(shù)技術(shù)的醫(yī)生可使術(shù)后輸精管或附睪復通率提高到60~87％以上，且術(shù)后自然懷孕率也可達到30~43％。

　?。?）對于生殖道感染病人，經(jīng)精液病原菌檢查，使用敏感抗生素后，絕大多數(shù)病人可治愈生殖道感染，改善精液質(zhì)量。

　　（4）尿道狹窄、尿道瘺、尿道下裂、尿道上裂、嚴重的陰莖彎曲等生殖器畸形或疾病，陰莖嚴重創(chuàng)傷、骨盆骨折、血管性因素（如靜脈瘺）或神經(jīng)性疾病引起的陰莖勃起功能障礙時，根據(jù)其病因選擇口服藥物、負壓吸引裝置、植入陰莖假體（陰莖起搏器）以及外生殖器畸形矯正等治療方法來恢復陰莖勃起功能和性交能力，從而自然懷孕。

　?。?）另外，嚴重早泄（未插入即射精于陰道外）時，也可以通過藥物治療，延遲射精時間和于陰道內(nèi)射精。

　?。?）除此以外，性腺功能減退、高泌乳素血癥、甲狀腺疾病等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病引起男性不育時，也可以通過藥物治療原發(fā)病后提高精液質(zhì)量和懷孕率。

　　上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院

　　泌尿外科男科組簡介

　　上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科是上海交通大學醫(yī)學院的重點學科，在隱匿陰莖、蹼狀陰莖、陰莖陰囊轉(zhuǎn)位、陰莖彎曲、隱睪、精索靜脈曲張等各種男性生殖器畸形及疾病的手術(shù)治療、陰莖假體植入治療嚴重勃起功能障礙、顯微鏡下治療梗阻性無精癥等方面具有豐富的臨床經(jīng)驗，居于國內(nèi)領(lǐng)先地位。我科男科治療設備齊全，具有手術(shù)顯微鏡、自動精液分析儀、男科工作站、夜間陰莖勃起測定儀、前列腺理療儀等。為了男科疾病治療更加專業(yè)化，我科成立了男科治療組，同時開設了男科專病門診，是國內(nèi)公立醫(yī)院中為數(shù)不多的獨立男科門診。

　　男科組診療范圍

　　男性外生殖器畸形及疾?。弘[匿陰莖、隱睪、陰莖硬結(jié)癥、陰莖彎曲等

　　男性性功能障礙：陰莖勃起功能障礙藥物治療、負壓吸引、陰莖假體植入術(shù)，早泄藥物治療等

　　男性不育：少弱精癥的綜合治療，精索靜脈曲張、梗阻性無精癥的顯微手術(shù)等

　　前列腺疾病：急慢性前列腺炎綜合治療，良性前列腺增生藥物及手術(shù)治療

　　男性生殖器腫瘤：陰莖癌、睪丸腫瘤、陰莖陰囊Paget’s病手術(shù)治療

　　男性性腺功能減退癥：中老年男性性腺功能減退癥藥物治療

　　男科組負責人簡介

　　李文吉，醫(yī)學博士，博士后。1997年大學畢業(yè)后一直從事泌尿外科及男科臨床與科研工作，先后獲吉林大學泌尿外科碩士學位、韓國首爾大學醫(yī)學院泌尿外科博士學位及博士后、上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科博士后?，F(xiàn)主要從事男科及排尿功能障礙疾病診治工作，同時擔任中華醫(yī)學會男科學分會青年委員。作為項目負責人承擔上海市科委自然科學基金面上項目1項，上海市浦江人才計劃D類（特殊急需人才）項目1項。已發(fā)表SCI收錄論文10余篇，以第一作者發(fā)表SCI收錄論文9篇。

　　男科門診時間：星期一、二、五、六上午

　　男科門診地點：上海市瞿溪路500號上海第九人民醫(yī)院門診樓3樓男科門診

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