導(dǎo)師歐陽恒教授是湖南中醫(yī)學(xué)院皮膚瘡瘍中心主任, 從醫(yī)近40 載, 擅長治療各種皮膚疑難雜癥, 特別是對膿皰型銀屑病的治療有著獨到的見解。曾因成功搶救1 例生命垂危的泛發(fā)性膿皰型屑病患者而受到湖南省人民政府表彰。泛發(fā)性膿皰型銀屑病是一種少見而嚴(yán)重的皮膚病, 死亡率極高。大多數(shù)患者急性發(fā)病, 皮損可在數(shù)日或數(shù)周內(nèi)泛發(fā)全身, 常伴有高熱、關(guān)節(jié)腫痛、全身不適等癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要應(yīng)用大劑量激素、免疫抑制劑等治療, 雖然近期療效好, 但一旦停藥后病情迅速反跳, 而且也會產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥或毒副反應(yīng), 使病情惡化而難以救治。筆者在攻讀碩士研究生期間有幸跟隨歐陽恒教授侍診, 茲將歐陽恒教授治療泛發(fā)性膿皰型銀屑病的經(jīng)驗介紹如下。病以高熱為要害　宜按瘟病辨證泛發(fā)性膿皰型銀屑病因其癥情復(fù)雜, 病勢兇險, 醫(yī)者面對諸多癥狀、體征, 臨床如何進行辨證頗費思慮, 這不僅僅是一般的證治思維方法問題, 更重要的是直接影響到理想療效的取得。歐陽導(dǎo)師在臨床中緊緊抓住發(fā)熱這一中心環(huán)節(jié), 類比其發(fā)病特點, 認(rèn)為符合瘟病的基本規(guī)律, 故臨證不拘于局部皮損, 而是從整體觀念進行綜合分析, 采用瘟病辨證方法, 確立治療原則。湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科李小莎

　　高熱為突出主癥, 是病變的關(guān)鍵。泛發(fā)性膿皰型銀屑病發(fā)熱的特征以高熱居多, 但熱不寒, 汗出熱勢不減, 嚴(yán)重者全身皮膚灼熱潮紅, 神識昏朦, 脈數(shù)或滑數(shù)。顯然這絕非一般外感風(fēng)熱所為。按《內(nèi)經(jīng)?評熱病論》“有病溫者, 汗出輒復(fù)熱, 而脈躁疾、不為汗衰”的論述, 以及本病高熱又伴有全身泛發(fā)紅斑及膿皰, 當(dāng)屬瘟病范疇。其發(fā)病機理為外感溫?zé)? 氣血兩燔, 毒邪壅滯。高熱可以永久不退或退后旋又復(fù)發(fā), 為本病發(fā)展過程中直接危害病人、影響預(yù)后的主要矛盾。因此, 辨證的著重點應(yīng)在發(fā)熱這一主癥上。皮損與熱相關(guān), 熱退則瘡減。根據(jù)我們觀察, 在本病的發(fā)生發(fā)展過程中, 往往是發(fā)熱在先, 皮疹出現(xiàn)在后, 熱退則疹減, 皮損亦隨之好轉(zhuǎn)。反之體溫增高, 其皮損也相應(yīng)加重甚而泛發(fā)。因此, 對于發(fā)熱的治療, 具有重要意義。從另一角度來說, 本病發(fā)熱的特點及與皮損的關(guān)系, 也為我們尋找其辨證規(guī)律提

　　供了重要的啟示。復(fù)發(fā)以熱為癥候, 熱退則病安。發(fā)熱是由于病癥本身的變化多端, 除外病情本身因素, 與治療不當(dāng)、飲食不節(jié)、氣候變化、過早停藥、感冒或繼發(fā)性感染等有關(guān)。在治療過程中, 皮損處理不當(dāng)或不及時, 也往往導(dǎo)致病情纏綿, 溫?zé)岵唤?。?fù)發(fā)的病因雖為多種, 但病變本質(zhì)為熱, 總以熱為癥候。及時正確的處理, 使熱去病安, 對于防止本病的復(fù)發(fā), 直至痊愈具有指導(dǎo)性意義。

　　按正邪消長不同　可分三期論治高熱危篤期: 此期患者持續(xù)高熱, 體溫多在40℃～ 42℃之間, 全身泛發(fā)紅斑, 密集針頭狀或粟粒狀膿皰, 膿皰潰破、糜爛、滲出、結(jié)痂, 呈蠣殼狀改變, 嗜睡或煩躁不安, 口渴引飲, 便秘, 尿赤, 舌紅絳, 舌苔黃厚或起芒刺, 脈主滑數(shù)。證屬熱入氣營,熱毒熾盛, 邪盛正實階段。治以清熱瀉火, 予以涼血解毒湯, 酌加青黛、紫草、狼毒, 并選用西洋參、玄參等扶正護陰之品。伴有神昏譫語、全身顫動者又當(dāng)及時投服安宮牛黃丸、紫雪丹之類, 以清熱豁痰、熄風(fēng)鎮(zhèn)痙。

　　發(fā)熱緩解期: 高熱期救治得法, 即進入本期。與高熱期比, 此期熱勢下降, 體溫在39℃以下, 紅斑、膿皰等皮疹停止發(fā)展, 并見少許脫屑, 患者精神疲憊, 不欲食, 口干但不喜飲, 舌紅少苔, 脈細(xì)數(shù)。當(dāng)辨為熱毒未盡, 氣陰耗傷, 邪盛正虛階段。治以清解余毒、益氣養(yǎng)陰為主, 用竹葉石膏湯、黃連解毒湯合玉女煎加減。

　　穩(wěn)定康復(fù)期: 此期患者體溫降至正常, 皮膚紅斑、膿皰逐漸消失, 伴大量脫屑, 皮膚呈現(xiàn)柔潤細(xì)嫩外觀, 患者精神極度疲憊, 納少、口干、唇燥, 舌光剝而紅, 少苔或無苔, 脈細(xì)數(shù)無力。擬育養(yǎng)胃陰, 方用益胃湯合增液湯加西洋參之屬。病癥危重復(fù)雜　宜綜合救治泛發(fā)性膿皰型銀屑病不同于尋常型銀屑病, 其病情復(fù)雜, 多有生命危險。因此在治療過程中應(yīng)注意采用綜合救治措施, 做到知常達變, 方能取得理想療效。

　　首當(dāng)重視發(fā)熱。本病從高熱期、緩解期到康復(fù)期, 是泛發(fā)性膿皰型銀屑病發(fā)展的一般順當(dāng)規(guī)律。但由于病證的復(fù)雜多變, 可因各種因素, 發(fā)熱持久不退或退后又復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)高熱可再現(xiàn)于本病的各個階段, 臨證不可拘于分期, 當(dāng)急宜權(quán)衡論治。對發(fā)熱的處理首先要多分析原因, 是病情本身的因素, 還是因停藥、感冒或即發(fā)感染所致?應(yīng)認(rèn)真分析, 針對病因, 采取果斷措施, 使其得到及時控制。在具體辨證用藥方面, 發(fā)熱并汗出不止者為氣分熱盛, 重用生石膏、竹葉, 生石膏可用50～ 100g; 發(fā)熱無汗者為營分熱熾, 重用水牛角、青黛, 水牛角可用至

　　30～ 50g。還可應(yīng)用板藍(lán)根或柴胡注射液穴位注射,針刺合谷、曲池、大椎等穴, 施用瀉法?？勺嘈?。妥善處理皮損。我們注意到, 皮損處理不當(dāng)、不及時, 往往導(dǎo)致病情纏綿, 甚至由于繼發(fā)感染而使病情迅速惡化, 因此妥善處理好皮損也是至關(guān)重要的。我們的做法是: ①局部以皮洗一號(桑白皮、地骨皮、白鮮皮、皮硝、黃柏、黃連、大青葉、皂角刺、漏

　　蘆等) 外洗, 有很好的清潔、消炎、收斂、止癢作用;②青黛散調(diào)麻油外涂全身皮損處, 每日1～ 3 次, 對于去脫痂皮、保護皮損不受感染也有積極的作用;③后期鱗屑多, 伴有瘙癢者, 可用藥熏1 號(苦參、蛇床子、白鮮皮、白及、紫蘇、炒荊芥、防風(fēng)等) 行全身藥浴或熏蒸浴, 具有良好的解毒除濕、疏風(fēng)輕體的效果。堅持足夠療程。據(jù)我們觀察, 本病的復(fù)發(fā)率較高。慮其因, 除了與過度疲勞、妊娠、飲食不節(jié)等因素有關(guān)外, 善后鞏固治療不夠、停藥過早也是其重要原因。我們的做法是, 待病人的體溫恢復(fù)正常, 皮損完全消失, 飲食、二便無異常, 尚要維持2～ 3 個月的治療。這樣才能較好地預(yù)防復(fù)發(fā)。注意固護氣陰。本病高熱多易劫陰液, 患者有不同程度的唇紅、口干、舌赤少苔、脈細(xì)數(shù)等征象。而胃之氣陰存亡, 在很大程度上決定本病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。因此益氣養(yǎng)陰之法必須貫徹在治療的全過程。另一方面, 一切傷陰耗液的藥物, 都必須慎用或忌用。合理應(yīng)用西藥。本病單純采用中醫(yī)中藥內(nèi)外并治, 多可臨床治愈。但對下述情況西藥的應(yīng)用也必須合理安排。病人在入院前大劑量長時間應(yīng)用糖皮質(zhì)類激素者, 不可斷然停藥, 應(yīng)根據(jù)病情逐步遞減至維持量一段時間再停藥。病人高熱, 全身呈虛弱狀態(tài)者, 短期輸液, 補充能量, 維持水電解質(zhì)及酸堿平衡, 也屬必要。高熱不退, 為防止腦缺氧、腦水腫, 應(yīng)行物理降溫, 甚或人工睡眠。

　　加強護理　保持環(huán)境安靜與衛(wèi)生

　　本病在治療的整個過程中, 要保持安靜的環(huán)境, 加強護理, 嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征變化。及時清除體表堆積的厚痂和鱗屑, 保持皮膚清潔。定期進行房間消毒。同時應(yīng)注意做到高蛋白、高熱量和高維生素飲食。