膽道損傷是膽囊切除術(shù)最嚴重的常見并發(fā)癥。它往往會帶來諸多問題，如醫(yī)療成本的增加和醫(yī)療訴訟。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)、擇期開腹膽囊切除術(shù)以及腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)中都可出現(xiàn)膽道損傷。
20世紀90年代初以來，膽道損傷發(fā)生率逐漸下降。盡管沒有確切的數(shù)據(jù)，但目前膽道損傷發(fā)生率明顯高于開腹膽囊切除術(shù)時代。人們逐漸認識到膽道損傷的發(fā)生原因，并改進了相關(guān)措施防止損傷的發(fā)生。隨著重建技術(shù)的提高，在?？浦行哪懙罁p傷的治愈率明顯提高。本文針對膽道損傷的預(yù)防進行詳細闡述。
一、一般原則
只有經(jīng)過嚴格培訓和考核的外科醫(yī)生才能進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。由于急性膽囊炎的腹腔鏡膽囊切除術(shù)難度較大而且膽道損傷發(fā)生率較高，因此只有具有一定經(jīng)驗的手術(shù)者才能操作。特別應(yīng)該注意急性膽囊炎時增加手術(shù)難度的相關(guān)因素，并可考慮將經(jīng)皮膽囊造瘺術(shù)作為折中方案。東京指南對急性膽囊炎的嚴重程度進行了分級，它可以幫助外科醫(yī)生決定是否在急性期行膽囊切除術(shù)。當炎癥較重而中轉(zhuǎn)開腹時，尤其對于缺乏復雜開腹膽囊切除術(shù)相關(guān)經(jīng)驗的外科醫(yī)生而言，膽囊切除可能也是非常困難的。當膽囊三角內(nèi)結(jié)構(gòu)無法清楚解剖時，可以考慮采用Bornman描述的方法，即從膽囊內(nèi)部利用荷包縫合封閉膽囊管。膽石癥是一種良性疾病，很多情況下通過簡單地取石即可解決問題。盡管隨后可能需要進行膽囊切除術(shù)，但取石后局部狀況往往會得到改善。因此，外科醫(yī)生在此危險區(qū)域進行操作時應(yīng)三思而后行。然而，是否進一步行膽囊切除術(shù)取決于局部因素和手術(shù)者的經(jīng)驗。如果手術(shù)者能預(yù)料到增加難度的相關(guān)因素并采取相應(yīng)措施，對于減少膽道損傷是有益的。
二、識別錯誤引起的膽道損傷
雖然目前仍在廣泛使用，筆者認為“漏斗”技術(shù)不應(yīng)該作為膽道識別的唯一手段。盡管該方法在大多數(shù)情況下是可靠有效的，但在特殊情況下可能會出現(xiàn)判斷失誤。在這些特殊情況下，外科醫(yī)生可能通過該技術(shù)完成所謂的膽管識別，但實際上手術(shù)者可能已將膽總管誤認為膽囊管。同樣，也不應(yīng)將“解剖膽囊管至其與膽總管匯合處”作為膽道識別的常規(guī)方法。筆者推薦利用“安全的關(guān)鍵視野”技術(shù)作為膽道識別的方法，因為即使在膽道變異的情況下該技術(shù)也能很好地進行膽道識別。除此之外，我們建議常規(guī)使用膽道造影。文獻表明，利用“關(guān)鍵視野”技術(shù)時膽道損傷的發(fā)生率很低。然而，該研究只是一項單中心的所有病例系列研究。“關(guān)鍵視野”技術(shù)需要額外的解剖分離操作，而且目前尚不清楚該方法在大規(guī)模使用時能否有效減少膽管損傷。以筆者的經(jīng)驗，“安全的關(guān)鍵視野”技術(shù)被濫用的情況并不少見。該技術(shù)在大規(guī)模使用時能否預(yù)防膽道損傷，也許取決于人們?nèi)绾问褂盟?/p>
三、技術(shù)問題
1.解剖分離過程中的膽道損傷
避免此類損傷依賴于仔細的解剖、豐富的經(jīng)驗以及相關(guān)情況（即連續(xù)解剖分離弊大于利的情況）的識別。此外，無論是開腹還是腹腔鏡膽囊切除術(shù)，筆者都不建議在炎癥較重的情況下使用“逆行切除”技術(shù)。在炎癥比較重的情況下，“逆行切除”技術(shù)可能會帶來嚴重的膽道血管損傷。
為了避免膽囊床深面肝內(nèi)膽管的損傷，手術(shù)者在剝離膽囊時不應(yīng)過深地解剖膽囊床。聯(lián)合應(yīng)用解剖鏟和沖洗，對于保持清晰的視野是有用的。電刀也具有一定的用處，但耐心、輕柔的操作和經(jīng)驗是不可替代的。
2.無法安全閉合膽囊管
夾子應(yīng)夾閉整個膽囊管，而且不應(yīng)夾到其他結(jié)構(gòu)。應(yīng)在解剖分離出膽囊管后再夾閉。如果膽囊管比較厚、硬、粗，則應(yīng)用圈套器進行套扎。膽囊管殘端應(yīng)進行雙重套扎。不建議套扎后再用夾子進行夾閉，因為可能會導致膽管的狹窄。如果膽囊管足夠長，也可以使用腔鏡閉合器。
3.熱損傷
在肝門區(qū)域應(yīng)謹慎使用電刀。使用電刀時，外科醫(yī)生必須將電刀功率設(shè)置到較低水平，即一次僅能切割1～2mm的組織，而且電刀的導電面不應(yīng)接觸周圍組織。電刀功率不應(yīng)超過30W。較高的功率可能會引起膽管的電損傷。由于電刀可能會導致殘余膽管或鄰近膽管的熱損傷壞死，所以不應(yīng)用電刀離斷膽囊管。盲目使用電凝或夾子進行止血是非常不明智的。如果出現(xiàn)比較大的活動性出血，則需中轉(zhuǎn)開腹。應(yīng)使用銳性分離法或最小功率的電刀分離粘連。實時監(jiān)測電極可有效避免該類損傷，但目前并未廣泛使用。
4.壓迫損傷
在夾閉膽囊管時避免過度牽拉膽囊可有效減少該類損傷。在夾閉膽囊管時應(yīng)先放置位置最低的夾子，這樣手術(shù)者就可以觀察到夾子和膽總管之間膽囊管部分。
