真菌為真核生物，以腐生、共生和寄生等多種方式與自然環(huán)境、人類和其他生物發(fā)生著廣泛聯(lián)系。真菌總種數(shù)約為150萬種，已描述的約10萬種，其中對人類具有致病性的大概300余種。
真菌概述
皮膚科常見致病真菌的分類位置
1、子囊菌門：包括50％已知真菌種，80％致病菌和條件致病菌。
2、雙相真菌（37℃為酵母相，27℃為菌絲相）：馬爾尼菲青霉、球孢子菌、組織胞漿菌、皮炎芽生菌。
3、絲狀菌：皮膚癬菌（表皮癬菌、毛癬菌、小孢子菌）、青霉、曲霉的有性期。另包括枝孢霉屬、枝孢瓶霉屬、瓶霉有性期、彎孢霉、鏈格孢霉、部分暗色真菌等。
4、酵母菌，有13個屬，以念珠菌最常見。
5、接合菌門：分毛霉目和蟲霉目。毛霉常見，另有根霉、根毛霉、蛙糞霉等。
6、擔子菌門：馬拉色菌、隱球菌、毛孢子菌、紅酵母、擲孢酵母屬于此門。
7、有絲分裂孢子真菌：舊稱半知菌，指有性階段尚未明了的真菌，無性結構與子囊菌、擔子菌相似。
真菌菌體基本結構為兩種：絲狀為主的菌絲體、圓形為主的孢子。
▲顯微鏡下皮膚癬菌屬分生孢子和菌絲的不同形態(tài)
▲部分條件致病真菌的鏡下特點
皮膚真菌感染廣義上分為限于角質層、毛發(fā)、甲的感染和累及真皮及皮下組織的感染。
皮膚淺表真菌感染主要由皮膚癬菌和念珠菌屬所致。
皮下真菌病通常由植入物所致。
系統(tǒng)性真菌病通常是經血液播散或由其下方組織擴散而來。
對于免疫受損宿主，機會性真菌可導致皮膚感染和系統(tǒng)感染。
根據真菌侵犯人體的部位分可為三類
1、淺表真菌?。撼Ｒ姷挠谢ò呖氛?、馬拉色菌毛囊炎、皮膚癬菌病（手足癬、體股癬、頭癬）、甲真菌病、皮膚念珠菌病，少見的有掌黑癬、毛結節(jié)菌病，特殊類型有難辨認癬/不典型癬。
2、皮下真菌?。狠^常見的為孢子絲菌病、著色芽生菌病，其他還有足菌腫、暗色絲孢霉病、羅伯芽生菌病等，特殊類型有慢性皮膚黏膜念珠菌、Majocchi肉芽腫、嬰兒臀部肉芽腫。
3、系統(tǒng)性真菌?。赫嬲牟≡婢且恍╇p相真菌，如組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌、芽生菌。條件致病菌最常見為曲霉、念珠菌。AIDS患者最常見的系統(tǒng)感染真菌為組織胞漿菌、球孢子菌、馬爾尼菲青霉、隱球菌。
其中，部分條件致病真菌既可致系統(tǒng)感染，可以致皮膚原發(fā)感染。
臨床表現(xiàn)
真菌感染機體后誘發(fā)免疫反應，產生炎癥，不同的毒力和侵襲力可致不同臨床表現(xiàn)?；谔囟òl(fā)生機制，這些表現(xiàn)可能有一定的臨床模式，參考歸類如下
1、炎性紅斑：主要見于多種淺表真菌病，病原真菌毒力較弱，主要作用皮膚淺層，臨床表現(xiàn)以丘疹、紅斑、鱗屑為主，紅斑邊界清但不規(guī)則。其中花斑糠疹、頭癬、甲真菌病可僅有角質（頭發(fā)、甲、角質層）受累，故臨床僅見糠狀鱗屑、頭皮屑、脫發(fā)、甲渾濁。
2、炎性結節(jié)：主要見于皮下真菌病，病原真菌引起機體的免疫清除，以組織細胞為主的細胞聚集在真皮，形成病理可見的肉芽腫，臨床表現(xiàn)以紅色結節(jié)為主。
3、疣狀斑塊：可見于著色芽生菌病、暗色絲孢霉病等，多在炎性結節(jié)基礎上發(fā)展而來，因毒力及侵襲力弱，但又難以被機體清除，故病原菌持續(xù)存在引起局部組織慢性增生。
4、壞死性斑塊：可見于毛霉病、曲霉病、鐮刀菌病等，一般毒力較強，皮膚及皮下血管受累明顯，如毛霉具有嗜血管性，毛霉菌病臨床則以侵犯血管壁及血管腔，引起炎癥及血栓為特征。
5、臍凹狀丘疹：或稱傳染性軟疣樣皮損，見于隱球菌病、馬爾尼菲青霉病等，皮損局限，炎癥反應弱，可能提示為系統(tǒng)性播散所致。
舉例
▲炎性紅斑：體癬
▲炎性結節(jié)：孢子絲菌病
▲疣狀斑塊：著色芽生菌病
▲壞死性斑塊：曲霉病
▲臍凹狀丘疹：隱球菌病
輔助診斷
病原學檢查：為金標準，主要包括直接鏡檢、真菌培養(yǎng)、分子生物學診斷。
常用的顯微鏡檢查的試劑有氫氧化鉀溶液、美蘭溶液、乳酸酚棉蘭溶液，前者可溶解角質，利于觀察真菌，后兩者可將真菌染色，同樣利于觀察。
真菌培養(yǎng)可初步鑒定菌種，也可彌補單純鏡檢假陰性的不足。常用培養(yǎng)基為沙氏培養(yǎng)基，常用培養(yǎng)溫度27℃。主要的分子生物學診斷是提取真菌DNA，用真菌通用引物或特異性引物進行擴增，最后測序，通常能鑒定到種。
組織病理檢查：包括組織病理、特殊染色。
1、HE染色：不掩蓋真菌本身的顏色，但與組織著色相近，一般不易區(qū)別，但對于特殊形態(tài)的真菌可能有較強診斷價值，如曲霉/毛霉的特殊菌絲、孢子絲菌等的星狀體結構、著色芽生菌病病原體的硬殼細胞等。
2、嗜銀染色：使真菌孢子或菌絲壁染成深黑色，真菌輪廓清晰。
3、PAS染色：將真菌和組織的多糖成分染成紅色，核為藍色，背景為綠色。
4、GF染色：將真菌孢子染成紫紅色，菌絲深藍色，背景為黃色。
▲氫氧化鉀制片：念珠菌病的孢子和假菌絲
▲氫氧化鉀制片：皮膚癬菌的菌絲
▲乳酸酚棉蘭染色：花斑糠疹的圓形孢子和短菌絲
▲HE染色：毛霉
▲六胺銀染色：毛霉
▲PAS染色：Wangiella dermatitidis
治療
抗真菌藥物作用位點及其分類
注：棘白菌素類包括卡泊芬凈、米卡芬凈等；唑類包括酮康唑、益康唑、聯(lián)苯芐唑、盧立康唑、伊曲康唑等。
抗真菌治療藥物選用原則
1、根據藥物特性、藥敏/抗菌譜、病原菌和本地區(qū)流行趨勢等綜合判斷。
2、根據詢證醫(yī)學原則，盡可能遵循指南。
3、兼顧藥物經濟學因素。
4、調整藥物時應以臨床癥狀改善、真菌學清除為主要依據，同時參考體外藥敏結果。
常用皮膚科抗真菌藥物簡述
1、口服制劑：常用藥物有伊曲康唑、特比萘芬、氟康唑、兩性霉素。
2、外用制劑：常用藥物有特比萘芬、萘替芬、聯(lián)苯芐唑/酮康唑/咪康唑/益康唑。
3、伊曲康唑抗菌譜廣，適用于絕大多數(shù)皮膚真菌感染。
4、相比伊曲康唑，更多文獻支持使用特比萘芬治療甲真菌病及兒童頭癬。
總的來說，兩性霉素是非常有效的抗真菌藥物，毒副作用大，主要用于嚴重和/或系統(tǒng)性真菌感染，尤其是免疫功能不全患者。
總的來說，酮康唑外用對馬拉色菌效果最佳，萘替芬對皮膚癬菌效果最佳。
