銀屑病又名牛皮癬，是皮膚科常見病多發(fā)病，其病因較復(fù)雜。多年來，關(guān)于激素治療銀屑病的爭論一直在進行，在一些基層單位，對激素治療的適應(yīng)癥掌握不好，出現(xiàn)濫用的現(xiàn)象。當(dāng)停用激素病情反跳時，大多數(shù)患者出現(xiàn)恐慌。到底激素能不能應(yīng)用，在什么情況下應(yīng)用？北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科左亞剛

　　首先，激素應(yīng)用應(yīng)以臨床分型為基礎(chǔ)。根據(jù)皮損特點，銀屑病可分為四種類型：尋常型、膿皰型、紅皮病型和關(guān)節(jié)型。

　?。?）尋常型銀屑?。菏亲畛Ｒ姷念愋?，根據(jù)皮損形狀可分為點滴型、斑塊型、地圖型等?；緭p害為境界清楚的紅斑，上覆白色鱗屑。刮除鱗屑可見小出血點，稱為Auspitz征。皮損可分布于全身，但以四肢伸側(cè)、頭部最常見。一般來講，尋常型銀屑病禁止口服激素，外用激素要適量。 在外用激素時要掌握兩個原則，一是根據(jù)皮損的厚度選擇激素種類，若鱗屑較薄，使用弱效激素如氫化可的松，若鱗屑較厚，可選用中強效激素如糠酸莫米松、盧米松等。二是避免激素長期應(yīng)用，一般病情控制后，改為其他非激素藥物。在外用激素時可結(jié)合其他藥物一起使用，采用序貫療法，如鈣泊三醇軟膏,每日2次，連用5天，改用中效激素應(yīng)用2天。也可以使用含有激素的復(fù)方制劑，如鈣泊三醇倍他米松軟膏，此種軟膏一般用于肥厚性皮損，待皮損好轉(zhuǎn)后改用鈣泊三醇或他卡西醇。

　　（2）膿皰型銀屑病相對較少見，但病情較重。臨床分為局限型和泛發(fā)型。局限型多見于掌跖部位，表現(xiàn)為局限性紅斑，紅斑基礎(chǔ)上散在米粒大小膿皰，分為掌跖膿皰病和連續(xù)性肢端皮炎兩型。泛發(fā)性膿皰型銀屑病多伴有全身系統(tǒng)癥狀，如高熱、寒戰(zhàn)、乏力、精神萎靡、倦怠等。典型皮損為全身泛發(fā)米粒大小淺表膿皰，散在或密集分布。該病治療后易轉(zhuǎn)變?yōu)榧t皮病。

　?。?）紅皮病型銀屑病多由尋常型銀屑病或膿皰型銀屑病轉(zhuǎn)變而來，與外用刺激性較強藥物、系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素突然減量或停藥有關(guān)。臨床表現(xiàn)為全身發(fā)紅、脫皮，多伴有全身癥狀如發(fā)燒、疲倦、乏力、全身肌肉酸痛等全身癥狀。膿皰性銀屑病和紅皮病型銀屑病首選治療是阿維A類藥物，激素不做為一線治療。由于阿維A起效較慢，一般需要2周左右，而且部分患者療效不滿意。當(dāng)病情較重，高熱、膿皰泛發(fā)、全身脫皮嚴(yán)重、用常規(guī)治療效果不好時可酌情使用激素，但應(yīng)用時間盡可能短，而且劑量不要太高，起始劑量以0.5mg/kg/d為最佳。但激素治療這兩類銀屑病時最大的困難來于激素減量，一旦激素減量，病情很容易復(fù)發(fā)。同時為了防止激素減量困難，可同時口服阿維A類藥物，0.5mg/kg/d，可避免阿維A起效慢的問題，為治療贏得時間。當(dāng)病情控制后，先進行激素減量，若起始劑量較大（0.5mg/kg/d以上）時可減量稍快，每周減2片，0.5mg/kg/d以下時每周減1片，當(dāng)激素減至3片時，可考慮將阿維A減量至20mg/d，激素減量周期延長至3-4周，每次減1片，直至停藥。若病情出現(xiàn)反復(fù)，可將激素劑量升至原來的1倍，同時阿維A恢復(fù)原來治療劑量。

　?。?）關(guān)節(jié)病型銀屑病，又稱銀屑病性關(guān)節(jié)炎?？砂l(fā)生于尋常型銀屑病、紅皮病銀屑病及膿皰型銀屑病患者，也可后期出現(xiàn)銀屑病皮損。主要表現(xiàn)為全身大小關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅腫、疼痛，功能障礙，以末端指（趾）節(jié)間關(guān)節(jié)病變最具特征性。臨床與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎很相似，后者類風(fēng)濕因子陽性，且不伴有皮膚損害。關(guān)節(jié)型銀屑病治療較棘手，首選治療是免疫抑制劑如甲氨蝶呤，既可治療關(guān)節(jié)炎，又可治療皮損。但甲氨蝶呤起效更緩慢，約1-2個月，對某些病情較急、特別是曾經(jīng)用過激素，在激素減量或停藥后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)及早應(yīng)用激素控制病情，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)不可逆性損害。激素治療關(guān)節(jié)型銀屑病同樣面臨減藥困難的局面，故在應(yīng)用激素時，應(yīng)同時服用其他治療關(guān)節(jié)炎的藥物，如甲氨蝶呤、來氟米特、雷公藤多甙、柳氮磺胺吡啶等。阿維A治療關(guān)節(jié)型銀屑病療效欠佳，不推薦使用。當(dāng)病情控制、免疫抑制劑顯效時，可激素減量。此外，對病情較重者，可同時服用兩種免疫抑制劑，如柳氮磺胺吡啶和甲氨蝶呤，也可以甲氨蝶呤結(jié)合來氟米特。近年來，生物制劑的問世，為關(guān)節(jié)型銀屑病患者帶來了福音。該類藥物對關(guān)節(jié)型銀屑病治療效果顯著，有替代免疫抑制劑的趨勢。

　　其次，對特殊部位銀屑病采用特殊的治療方案。銀屑病除了上述4種常見類型外，臨床上還有一些特殊部位的銀屑病。頭皮銀屑病皮損僅發(fā)生于頭皮，此種類型治療較棘手，輕型可外用卡泊三醇頭皮擦劑，中重度需外用中強效激素軟膏結(jié)合卡泊三醇頭皮擦劑。發(fā)生于面部的銀屑病不推薦使用激素，首選他卡西醇和鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑如他克莫司或吡美莫司。反常型銀屑病的治療以潤膚和刺激性小的藥物，如他卡西醇為主，一般不主張外用激素。外陰銀屑病以他克莫司或吡美莫司治療為主，應(yīng)用激素會導(dǎo)致局部刺激、萎縮、毛囊炎等，不推薦使用。甲銀屑病對年輕女性患者心理影響較大，治療棘手，可采用強效激素或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑封包治療，同時結(jié)合系統(tǒng)治療。