本病多呈隱匿發(fā)病，約1/3患者急性發(fā)病，以遠端指間關(guān)節(jié)受累為特征，關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為疼痛、腫脹、僵硬、觸痛和活動障礙。已明確關(guān)節(jié)炎有五種臨床類型，但臨床上一種類型可以演變?yōu)榱硪环N類型，也可出現(xiàn)幾種類型的關(guān)節(jié)病變并存。少數(shù)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院皮膚科李蕾
   （1）關(guān)節(jié)病變
     ①少關(guān)節(jié)炎或單關(guān)節(jié)炎型：此型最常見，約占70%。通常只累及1～3個關(guān)節(jié)，以手足的遠端或近端指（趾）間關(guān)節(jié)多見。膝、髖、踝和腕關(guān)節(jié)亦可受累，分布不對稱。由于伴發(fā)關(guān)節(jié)滑膜和腱鞘炎癥，受累的指（趾）可呈特征性的臘腸指（趾）（圖），常伴有指（趾）甲病變。臘腸指（趾）也可見于賴特綜合征。本型1/3～1/2的患者可演變?yōu)閷ΨQ性多關(guān)節(jié)炎型，有時和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎難于區(qū)別。
     ②遠端指間關(guān)節(jié)炎型：此型僅占5%～10%。以遠端指間關(guān)節(jié)受累為主，為典型的銀屑病關(guān)節(jié)炎，通常與鄰近的銀屑病指甲病變有關(guān)（圖）。
     ③多關(guān)節(jié)炎型：此型約占15%。受累關(guān)節(jié)以近端指（趾）間關(guān)節(jié)為主，可累及遠端指（趾）間關(guān)節(jié)及大關(guān)節(jié)如腕、肘、膝和踝關(guān)節(jié)等。有的患者呈對稱性分布。受累關(guān)節(jié)數(shù)目較類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎少且畸形程度輕，類風(fēng)濕因子多為陰性。
     ④殘毀性關(guān)節(jié)炎型：此型約占5%。雖少見，但最嚴(yán)重，是銀屑病關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)致殘的主要原因，也是本病的特征性表現(xiàn)。易侵犯跖骨、掌骨或指骨，可出現(xiàn)嚴(yán)重的骨溶解。指節(jié)常有“套疊”現(xiàn)象及示指短縮畸形，可出現(xiàn)“望遠鏡手”。病變關(guān)節(jié)可發(fā)生強直?；颊甙l(fā)病年齡多在20～30歲，可伴有發(fā)熱、體重下降及嚴(yán)重而廣泛的皮膚病變和骶髂關(guān)節(jié)炎。
     ⑤脊柱受累型：此型約占5％，男性、年齡大者多見，以累及脊柱及骶髂關(guān)節(jié)為主，下背痛或胸壁痛等癥狀可缺如或很輕。常伴有周圍關(guān)節(jié)炎，但也可獨立出現(xiàn)。
     a. 脊柱炎：多為不對稱的脊椎旁骨化，本型中以韌帶骨贅為表現(xiàn)的脊柱炎發(fā)生率高達40％，韌帶骨贅可發(fā)生在無骶髂關(guān)節(jié)炎的患者，并可累及脊柱的任何部分，通常不發(fā)生在邊緣而是在椎體的前面和側(cè)面，嚴(yán)重者可引起脊柱融合。脊柱炎改變多為節(jié)段性不連續(xù)的跳躍性改變，很少有下腰痛和胸壁疼痛?？捎绊戭i椎導(dǎo)致寰椎關(guān)節(jié)半脫位。
     b. 骶髂關(guān)節(jié)炎：本型中約1/3患者可出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎，常為單側(cè)，可不伴脊柱炎獨立存在，一般無癥狀。
    ⑥近年還有學(xué)者將銀屑病關(guān)節(jié)炎分為以下三種類型：
     a. 類似反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎伴附著點炎的單關(guān)節(jié)和少關(guān)節(jié)炎型；
     b. 類似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的對稱性多關(guān)節(jié)炎型；
     c. 類似強直性脊柱炎的以中軸關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?，如脊柱炎、骶髂關(guān)節(jié)炎和髖關(guān)節(jié)炎，伴有或不伴有周圍關(guān)節(jié)損害的脊柱病變型。
   （2）皮膚病變
     約70%的患者皮膚病變先于關(guān)節(jié)炎數(shù)月或數(shù)年，約15%的患者關(guān)節(jié)炎先于皮膚病變，約15％的患者二者同時發(fā)生。皮膚病變可從輕度的鱗屑型到廣泛的剝脫型，少數(shù)（35%）關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度與皮膚病變平行，即嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎會有比較廣泛的皮疹。皮膚銀屑病變好發(fā)于頭皮及四肢伸側(cè)，尤其肘、膝部位，呈散在或泛發(fā)分布，皮損表現(xiàn)為丘疹或斑塊，表面有豐富的銀白色鱗屑，去除鱗屑后為發(fā)亮的薄膜，輕輕搔括除去薄膜可見針尖樣點狀出血（Auspitz征）為其特征。值得注意的是銀屑病有時也可以是不明顯的一小片，或在不易覺察的部位。所以，檢查的部位應(yīng)包括頭皮、腋窩、會陰、臀及臍等處。
  （3）指（趾）甲病變
   約80％的銀屑病關(guān)節(jié)炎患者伴有指（趾）甲病變，尤其是遠端指間關(guān)節(jié)受累者（圖3-5-3）。而在無關(guān)節(jié)炎的銀屑病患者只占15％。指甲損害主要表現(xiàn)為特征性的頂針樣凹陷，其它還有甲板增厚，渾濁和失去光澤，油滴樣變色、甲面發(fā)白，表面常高低不平，有橫溝及縱嵴，常有甲下角質(zhì)增生，嚴(yán)重時可有甲剝離。有時形成匙形甲。指甲病變雖無特異性，但可為早期診斷提供線索，尤其是遠瑞指間關(guān)節(jié)和鄰近的指甲同時受累時提示本病。
  （4）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)
   銀屑病關(guān)節(jié)炎常合并結(jié)膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等眼部炎癥，約占30％。其他少見的表現(xiàn)包括主動脈瓣關(guān)閉不全、上肺纖維化、炎性腸病和淀粉樣變等。全身癥狀不多見，僅少數(shù)有發(fā)熱，體重減輕和貧血等。跟腱和跖腱膜附著部位的附著點炎可表現(xiàn)為足跟痛。
  （5）實驗室檢查
    本病無特異性試驗，類風(fēng)濕因子多為陰性，病情活動時可有血沉增快、C反應(yīng)蛋白增加，IgA、IgE增高，補體水平增高等。可有輕度貧血，重癥患者可有高尿酸血癥。關(guān)節(jié)滑液檢查為非特異性炎癥改變，白細胞輕度增加，以中性粒細胞為主；滑膜活檢與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)相似。約半數(shù)患者HLAB27陽性，且與骶髂關(guān)節(jié)和脊柱受累顯著相關(guān)。
     X線檢查：較有價值，異常發(fā)生率依次為手、足、骶髂關(guān)節(jié)和脊柱。主要表現(xiàn)為：
     a. 手和足的小關(guān)節(jié)：末節(jié)指（趾）骨遠端有骨質(zhì)溶解、吸收而基底有骨質(zhì)增生，中間指骨遠端因侵蝕破壞變尖和遠端指骨骨性增生，如兩者兼而有之會造成特征性的“帶帽鉛筆（pencil-in-cup）”樣畸形（圖）。受累指間關(guān)節(jié)破壞伴關(guān)節(jié)間隙假性增寬，變窄融合、骨性強直和關(guān)節(jié)畸形（圖）。遠指基底穹窿部肥大、增生和硬化，拇指遠節(jié)基底掌側(cè)骨侵蝕（右）。
    b. 長骨骨干：可見“絨毛狀”骨膜炎。
    c. 骶髂關(guān)節(jié)：多為單側(cè)受累，可見關(guān)節(jié)間變窄，關(guān)節(jié)面侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)邊緣隙糊不清，嚴(yán)重時可有關(guān)節(jié)融合。
    d. 脊柱：累及脊柱時，表現(xiàn)為伴有骨橋的不典型脊柱炎。椎間隙可變窄、強直，不對稱性韌帶骨贅形成、椎旁骨化。特點是兩個臨近椎體中部之間的韌帶骨化形成骨橋，不對稱分布，可呈壺把外觀（圖）。如有頸椎受累，可見寰樞關(guān)節(jié)的側(cè)方及樞椎下的頸椎半脫位。