日前，國(guó)家發(fā)改委召開新聞發(fā)布會(huì)，就藥價(jià)虛高及虛低問(wèn)題，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)調(diào)價(jià)、醫(yī)保控費(fèi)、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)監(jiān)管及流通秩序等多個(gè)方向提出解決建議。

在中國(guó)藥科大學(xué)研究生院常務(wù)副院長(zhǎng)、國(guó)家藥物政策與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)研究中心執(zhí)行副主任、博士生導(dǎo)師邵蓉看來(lái)，這實(shí)質(zhì)是各大部委都在為藥價(jià)喊話，但藥品價(jià)格涉及多部委及多個(gè)主體之間的博弈。邵蓉說(shuō)：“現(xiàn)在發(fā)改委在說(shuō)招標(biāo)的事情，衛(wèi)計(jì)委在說(shuō)醫(yī)保支付的事情，這都并非各自職責(zé)范圍內(nèi)之事。發(fā)改委提到的招標(biāo)及公立醫(yī)院歸屬衛(wèi)計(jì)委管轄，而衛(wèi)計(jì)委與藥企的價(jià)格談判最終是需要由人社部的醫(yī)保支付決定?！?/p>

藥品作為特殊的商品，包括定價(jià)在內(nèi)涉及多個(gè)部門。據(jù)了解，藥品出廠價(jià)格歸屬物價(jià)局管轄，進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品招標(biāo)屬于衛(wèi)計(jì)委主管、在藥品支付中涉及醫(yī)保的屬于人社部主管;藥品生產(chǎn)及質(zhì)量管理屬于食藥監(jiān)部門監(jiān)管范疇;流通領(lǐng)域?qū)儆谏虅?wù)部主管;藥品價(jià)格監(jiān)管問(wèn)題屬于發(fā)改委主管、部分還涉及工商總局。

目前醫(yī)療改革正在步入深水區(qū)，需要各方協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)。在2016年兩會(huì)期間，“協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革”首次寫入政府工作報(bào)告。清華大學(xué)醫(yī)療管理研究中心研究員、對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心研究員曹健認(rèn)為，醫(yī)改依靠單項(xiàng)的改革，根本無(wú)法觸動(dòng)核心領(lǐng)域的改革。

北京鼎臣醫(yī)藥管理咨詢中心史立臣向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者指出，目前醫(yī)改現(xiàn)狀猶如“九龍治水”，尤其在藥價(jià)方面，“現(xiàn)在各部委并沒有進(jìn)行聯(lián)動(dòng)，而是各自為戰(zhàn)。希望有個(gè)部門進(jìn)行總的統(tǒng)籌，各部委再各司其職相互協(xié)調(diào)?！?/p>

多部委隔空喊話

3月14日的發(fā)布會(huì)上，發(fā)改委新聞發(fā)言人趙辰昕指出，藥品定價(jià)放開之后，存在少數(shù)藥品價(jià)格不合理的問(wèn)題，主要表現(xiàn)在價(jià)格虛低和虛高并存。

為解決上述問(wèn)題，趙辰昕提出了5個(gè)方向，如破除以藥補(bǔ)醫(yī)，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本自我約束機(jī)制;發(fā)揮醫(yī)保控費(fèi)作用，引導(dǎo)市場(chǎng)價(jià)格合理形成;改革招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低價(jià)格的積極性;加強(qiáng)藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)監(jiān)管，整頓生產(chǎn)流通秩序;強(qiáng)化價(jià)格行為監(jiān)管，維護(hù)市場(chǎng)價(jià)格秩序。

對(duì)于上述幾個(gè)方向，在多位業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，僅發(fā)改委自己無(wú)法解決，因?yàn)樯鲜鰡?wèn)題涉及到多個(gè)部門，并不在發(fā)改委職權(quán)范圍之內(nèi)。

史立臣向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者指出，上述關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束機(jī)制、招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制方面，這屬于衛(wèi)計(jì)委主管;醫(yī)?？刭M(fèi)則是由人社部支付方面決定;藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)監(jiān)管則屬于藥監(jiān)局負(fù)責(zé);流通秩序方面則是由商務(wù)部主管。

包括邵蓉、史立臣等在內(nèi)的業(yè)內(nèi)人士均認(rèn)為，藥品定價(jià)放開后，發(fā)改委主要職能是價(jià)格行為監(jiān)督，即對(duì)價(jià)格的橫向、縱向壟斷進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。

所謂“橫向壟斷”，即幾個(gè)相關(guān)的廠家對(duì)同一個(gè)產(chǎn)品制定統(tǒng)一的價(jià)格聯(lián)盟進(jìn)行“價(jià)格串通”?！翱v向壟斷”則是目前業(yè)界追捧的“控銷”模式，核心之一是對(duì)價(jià)格的管控，以保證從廠家到商業(yè)再到終端每個(gè)環(huán)節(jié)的利潤(rùn)分配。

而在發(fā)改委喊話前，3月8日，衛(wèi)計(jì)委主任李斌在回答記者提問(wèn)時(shí)表示，衛(wèi)計(jì)委考慮將價(jià)格較貴的進(jìn)口藥、專利藥納入藥品報(bào)銷目錄，并且透露正在進(jìn)行5個(gè)藥品價(jià)格談判，且降幅能達(dá)到50%以上，藥品包括涉及到癌癥及其他方面的重大疾病治療藥物。

但3月11日有消息傳出，上述衛(wèi)計(jì)委談判中醫(yī)保環(huán)節(jié)出現(xiàn)分歧。

正在跟進(jìn)上述藥品價(jià)格談判項(xiàng)目的邵蓉教授向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者分析指出，是否能夠納入醫(yī)保將直接決定了此次談判的效果。

“目前衛(wèi)計(jì)委與醫(yī)保部分并未進(jìn)行銜接。藥品價(jià)格談判聯(lián)席會(huì)議與企業(yè)談判的籌碼無(wú)外乎市場(chǎng)份額、采購(gòu)數(shù)量、醫(yī)保支付、藥品研發(fā)、注冊(cè)審批、強(qiáng)制許可、藥占比等。但醫(yī)保無(wú)疑是最重的一個(gè)，進(jìn)入基本醫(yī)保才能真正有效占有穩(wěn)定市場(chǎng)，否則以市場(chǎng)換價(jià)格就會(huì)落空?！鄙廴乇硎?。

變異的招標(biāo)體制

發(fā)改委上述五大舉措中最引人注意的則是關(guān)于改革招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制中提到“要允許公立醫(yī)院?jiǎn)为?dú)或組團(tuán)采購(gòu)，建立醫(yī)院與生產(chǎn)企業(yè)直接交易的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，并按照招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤等原則開展采購(gòu)工作，簽訂采購(gòu)合同并嚴(yán)格執(zhí)行”。

邵蓉認(rèn)為此說(shuō)意在鼓勵(lì)以公立醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體自主藥品采購(gòu)?！澳壳罢袠?biāo)是以衛(wèi)計(jì)委為主體，而并非直接用藥的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在全省招標(biāo)后，再次以量來(lái)進(jìn)行二次議價(jià)實(shí)際是不合理的?！?/p>

一位不愿透露姓名的業(yè)內(nèi)人士向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者介紹，自安徽2015年帶量采購(gòu)文件發(fā)布后，福建的福州、三明、廈門、漳州、南平、龍巖等地相繼跟風(fēng)出臺(tái)帶量采購(gòu)方案。但從真正的執(zhí)行過(guò)程中，所有的方案似乎都在實(shí)際操作中背離初衷，將招標(biāo)的重點(diǎn)放在了藥品降價(jià)上。

在邵蓉看來(lái)，全省招標(biāo)兼顧量?jī)r(jià)合一、量?jī)r(jià)掛鉤，而一個(gè)公立醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體所采購(gòu)的量不可能有全省的量大?！岸巫h價(jià)如果是以回款周期、現(xiàn)金采購(gòu)等為前提，這確實(shí)合理，也不會(huì)遭到大多數(shù)的藥企反對(duì)?！?/p>

康恩貝董事長(zhǎng)胡季強(qiáng)亦向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者指出，各地現(xiàn)行的“二次議價(jià)”并不合理，在招標(biāo)上藥企已經(jīng)進(jìn)行20%-30%的降價(jià)，并不是所有的藥都可以再次進(jìn)行二次降價(jià)，在原材料、人工成本不斷上漲的情況下，二次議價(jià)再降20%，藥企并沒有多少利潤(rùn)空間甚至賠本。

“二次議價(jià)”在實(shí)際操作中已嚴(yán)重“變異”。本報(bào)此前亦報(bào)道過(guò)，“二次議價(jià)”一方面迫使大量低價(jià)、實(shí)用藥品退出招標(biāo)采購(gòu);另方面不少?gòu)S家將低價(jià)藥改頭換面變成可以降價(jià)的同樣藥性的高價(jià)藥，反而抬高了藥品價(jià)格。

實(shí)際上，已有很多聲音將矛頭直指目前的招標(biāo)形式。2016年2月20日舉辦的第二屆全國(guó)社會(huì)保障學(xué)術(shù)大會(huì)上，全國(guó)政協(xié)副主席韓啟德指出：“現(xiàn)在公立醫(yī)院還是推行按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，這就大大提高了醫(yī)療的費(fèi)用。藥物采購(gòu)不是醫(yī)保部門掌握，花錢的不是管錢的人，藥價(jià)虛高的問(wèn)題到了讓人咋舌的地步?！?/p>

而在1月30日，深圳市政協(xié)六屆二次會(huì)議舉行的專題議政會(huì)上，深圳市政協(xié)委員高錦民更直接表示：“國(guó)家主導(dǎo)醫(yī)改至今，共進(jìn)行了32次招標(biāo)，結(jié)果是藥價(jià)越來(lái)越高，藥品在醫(yī)院終端的價(jià)格普遍是出廠價(jià)的10到20倍?！?/p>

高錦民認(rèn)為，以招標(biāo)體制這種行政手段操控市場(chǎng)是藥價(jià)虛高的根本原因。“我國(guó)藥品批準(zhǔn)非常嚴(yán)謹(jǐn)，但合格的藥卻不能直接進(jìn)醫(yī)院，反而要先通過(guò)招投標(biāo)進(jìn)目錄。這就好比法律許可的事情，還不能生效?！?/p>

在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，負(fù)責(zé)用藥需求的公立醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該成為真正市場(chǎng)主體?！艾F(xiàn)在也不清楚是否各個(gè)部委達(dá)成一致意見，若在政策上不太明朗，公立醫(yī)院在執(zhí)行中則將存在盲目性?！辈芙∠?1世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者指出。