高尿酸血癥是由于嘌呤代謝紊亂使血尿酸過(guò)多或腎臟排泄減少而導(dǎo)致的血尿酸升高。尿酸鹽在血中呈過(guò)飽和狀態(tài)即可沉積于腎臟，引起高尿酸血癥腎損害，稱為高尿酸性腎病，主要表現(xiàn)為慢性尿酸鹽腎病、尿酸性腎結(jié)石等。本病一旦累積腎臟，若防治不當(dāng)則可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命。但在臨床工作中，仍存在高尿酸性腎病誤診漏診的現(xiàn)象，造成嚴(yán)重的后果。
一號(hào)殺手：尿酸性腎結(jié)石
尿酸性腎結(jié)石占腎結(jié)石發(fā)病率的5％-10％，多見(jiàn)于40歲以上男性。由于血尿酸自腎臟大量排泄，形成的尿酸結(jié)石沉積于腎小管間質(zhì)部位，可引起血尿；阻塞輸尿管易發(fā)生腎絞痛；結(jié)石梗阻尿路可以繼發(fā)引起尿路感染，可有典型的腎盂腎炎表現(xiàn)如腰痛、尿頻、尿急、尿痛、發(fā)熱等，伴尿中白細(xì)胞增多、尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，病程遷延可達(dá)10年之久，易被誤診為慢性腎盂腎炎，再如本例首發(fā)癥狀即為腎絞痛、血尿等尿路結(jié)石的表現(xiàn)，數(shù)年之后才出現(xiàn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，易被誤診為尿路結(jié)石。事實(shí)上為高尿酸性腎病的癥狀出現(xiàn)在典型關(guān)節(jié)炎癥狀之前。
因此，B超檢查發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石的患者，需注意有無(wú)關(guān)節(jié)腫痛病史，應(yīng)常規(guī)檢查血尿酸，并分析結(jié)石的性質(zhì)（采用X線檢查尿酸結(jié)石多不顯影，有助于鑒別）。確診后中藥對(duì)癥治療為主，包括降尿酸，感染者予尿培養(yǎng)檢查，并合理使用抗生素如頭孢類、氟喹諾酮類，配合中成藥內(nèi)服排石或者手術(shù)取石等。因泌尿系結(jié)石患者禁用增加尿酸排泄的藥物苯溴馬隆等，此時(shí)應(yīng)給予抑制尿酸合成引物別嘌呤醇小劑量起始，逐漸加量。初始劑量每次50mg，每日2-3次；2-3周后增至每日200-400mg，分2-3次服用。血尿酸一般控制在360μmol/L以下，有痛風(fēng)發(fā)作的患者，血尿酸則控制在300μmol/L以下。
二號(hào)殺手：慢性尿酸鹽腎病
慢性尿酸鹽腎病屬高尿酸性腎病的表現(xiàn)形式之一，因尿酸鈉結(jié)晶沉積于腎髓質(zhì)間質(zhì)，引起腎間質(zhì)炎癥反應(yīng)，繼發(fā)出現(xiàn)間質(zhì)纖維化、腎小球基底膜增厚、腎小球硬化的現(xiàn)象。先為尿液濃縮功能受損，夜尿增多，尿沉渣檢查通常正常，后逐漸出現(xiàn)腎小管性蛋白尿。隨病情加重，血肌酐和尿素氮升高、尿蛋白排出減少、尿酸排出減少，晚期可進(jìn)入尿毒癥時(shí)期。
本病與慢性腎小球腎炎的鑒別
⑴高尿酸性腎病多有反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)疼痛、痛風(fēng)石，且高尿酸血癥病史早于腎病病史，而腎小球腎炎為繼發(fā)性高尿酸血癥，關(guān)節(jié)癥狀輕微；
⑵高尿酸性腎病尿蛋白多不超過(guò)“2+”，且水腫輕微，而腎小球腎炎可有大量蛋白尿及嚴(yán)重水腫；
⑶高尿酸性腎病以腎間質(zhì)小管病變?yōu)橹?，腎小管功能減退先于腎小球功能減退，故早期見(jiàn)尿液濃縮功能受損、夜尿增多的現(xiàn)象，血壓不高或偏高，而腎小球腎炎以腎小球病變?yōu)橹?，腎小球功能減退先于腎小管功能減退，故見(jiàn)大量蛋白尿、水腫、嚴(yán)重高血壓。
尤其注意的是，高尿酸性腎病出現(xiàn)腎功能不全時(shí)，血尿酸升高的比例大于血肌酐升高的程度，如血肌酐在132μmo1/L以下時(shí)血尿酸大于535μmo1/L，血肌酐在132-176μmo1/L時(shí)血尿酸大于595μmo1/L，血肌酐更高時(shí)血尿酸大于714μmo1/L。這與其他原因引起的慢性腎功能不全繼發(fā)的高尿酸血癥不同。這種繼發(fā)的高尿酸血癥血尿酸水平僅輕中度升高，如此看來(lái)，本例患者的診斷“高尿酸性腎病”沒(méi)有疑義。
治療上，降尿酸是手段之一，可選用別嘌呤醇或苯溴馬?。I功能不全者慎用后者）。腎功能下降時(shí)，如內(nèi)生肌酐清除率60ml/min，別嘌呤醇應(yīng)減量，推薦劑量為50-100mg/天，內(nèi)生肌酐清除率15ml/min時(shí)禁用。藥用炭片具有降低血肌酐與尿酸的作用，也可酌情選用?？刂蒲獕?、減少蛋白尿常選用ACEI或ARB類，中成藥尿毒清對(duì)延緩腎病進(jìn)展有一定作用。
通過(guò)本例可知，無(wú)癥狀高尿酸血癥患者，需適時(shí)啟動(dòng)治療。對(duì)于高尿酸血癥合并代謝性疾病、心血管危險(xiǎn)因素和心血管疾病者，一般男性血尿酸420μmol/L，女性血尿酸360μmol/L時(shí)即可進(jìn)行生活方式干預(yù)及藥物治療。無(wú)上述影響因素者，若血尿酸大于上述值但540μmol/L，需進(jìn)行生方式干預(yù)3-6個(gè)月，無(wú)效可配合藥物治療，當(dāng)血尿酸540μmol/L時(shí)，直接進(jìn)行生活方式干預(yù)及藥物治療。另外，建議高尿酸血癥患者至少每年進(jìn)行尿常規(guī)、腎功能、彩超等檢查，避免高尿酸性腎病。
