內分泌治療是乳腺癌治療的重要手段。凡是激素受體陽性的浸潤性乳腺癌患者，不論年齡、淋巴結狀態(tài)或是否應用了輔助化療，術后通常都進行輔助內分泌治療。目前循證醫(yī)學證據支持乳腺癌術后內分泌治療的時限是5～10年。內分泌治療的長期性提示關注其不良反應的重要性。積極采取防治措施，減少或避免由于不良反應導致的提早停藥，才能保證內分泌治療的療效。
長期內分泌治療的不良反應
相關依從性研究顯示，長期內分泌治療的依從情況不容樂觀。一項針對2300余例患者服用TAM依從性的研究發(fā)現(xiàn)，用藥第1年依從性是83%，第4年下降至50%。另一項針對1200余例患者服用芳香化酶抑制劑依從性的研究也顯示，患者依從性逐年下降。導致患者不依從的原因主要來自藥物不良反應。選擇性雌激素受體調節(jié)劑和芳香化酶抑制劑作用機制不同，不良反應表現(xiàn)有所不同。不良反應主要發(fā)生在骨、關節(jié)肌肉、婦科和心血管系統(tǒng)等方面。
骨不良反應
由于雌激素水平降低與骨折風險增高顯著相關，正常絕經后女性自然骨折發(fā)生風險是男性的2倍。乳腺癌患者在治療過程中存在許多導致骨丟失的危險因素，包括絕經后狀態(tài)、芳香化酶抑制劑治療、化療、卵巢切除或應用藥物抑制卵巢功能人工誘導至絕經后狀態(tài)等。與無腫瘤女性相比，乳腺癌生存者骨折風險增加31%。TAM具有類雌激素樣作用，所以對骨骼具有保護作用，而阿那曲唑、來曲唑、依西美坦等第三代芳香化酶抑制劑則可導致骨丟失、骨質疏松以及骨折發(fā)生率升高。
??關節(jié)肌肉癥狀
健康女性隨著年齡增長，關節(jié)、肌肉和骨骼疼痛發(fā)生率逐漸增高，在更年期達到峰值，說明骨關節(jié)、肌肉癥狀與雌激素水平下降有關。芳香化酶抑制劑治療組患者關節(jié)疼痛發(fā)生率明顯高于TAM組。有報道在使用芳香化酶抑制劑治療的乳腺癌患者中，骨、關節(jié)和肌肉疼痛發(fā)生率最高可達到60%，停藥的比例可達到20%。也有部分患者隨著用藥時間延長，疼痛癥狀減輕。因此，在芳香化酶抑制劑治療開始前和治療中，應評估患者的骨和關節(jié)肌肉癥狀，排除骨轉移、骨關節(jié)炎及風濕性關節(jié)炎等引起的疼痛。
對于芳香化酶抑制劑引起的疼痛，輕者可補充維生素D和鈣劑，并進行適當體育鍛煉；疼痛明顯者可服用非甾體類抗炎藥。也可以考慮給予患者3～4周藥物假期（即停用藥物一段時間）。此外，由于3個常用的芳香化酶抑制劑作用機制不完全相同，也可以考慮換用其他作用機制的內分泌藥物。
婦科不良反應
由于TAM具有類雌激素樣作用，所以長期服用可能會導致潮熱、陰道出血、子宮內膜增厚、子宮肌瘤、卵巢囊腫等不良反應。嚴重不良反應是可能出現(xiàn)子宮內膜癌，但發(fā)生率較低，約0.3%左右。因此，長期應用TAM的無月經患者，應定期超聲檢查子宮內膜厚度，必要時對增厚子宮內膜進行處理。芳香化酶抑制劑與TAM相反，上述婦科問題發(fā)生率較低，通常伴隨的是陰道干燥、性欲減低。
一項針對35～65歲行TAM治療乳腺癌患者的問卷調査顯示，患者治療出現(xiàn)不依從的主要原因是藥物不良反應，如潮熱、盜汗等。對此建議針灸治療或調整生活方式。如果癥狀嚴重，可采用藥物治療，給予選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，如文拉法辛，減輕潮熱癥狀。也可選擇植物類藥物，如黑升麻異丙醇萃取物，通過調節(jié)神經遞質起到減輕絕經期癥狀的作用。
心血管系統(tǒng)不良反應
乳腺癌患者的死亡原因可能是癌癥復發(fā)，也可能是心血管疾病。膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白升高、高密度脂蛋白降低都是發(fā)生心血管疾病的危險因素。研究顯示，TAM能夠降低低密度脂蛋白和總膽固醇水平，但增加中風和靜脈血栓的風險。目前芳香化酶抑制劑對乳癌患者血脂水平影響的研究結果存在爭議。ATAC研究結果顯示，阿那曲唑組和TAM組患者心肌梗死發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但阿那曲唑組腦血管意外事件發(fā)生率低于TAM組。BIG 1-98研究中，來曲唑組患者高膽固醇血癥發(fā)生率是TAM組的2倍，血栓發(fā)生率低于TAM組，2組患者心臟事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。有關芳香化酶抑制劑對心血管系統(tǒng)和脂類代謝的影響還需要進一步研究。治療主要是檢測患者的血壓、血脂等指標，出現(xiàn)異常時及時與心血管專業(yè)醫(yī)生溝通，處理相關癥狀。
由于乳腺癌患者術后需要長期進行內分泌治療，所以對于其引起的不良反應應給予足夠的重視。醫(yī)生應告知患者可能的不良反應，患者也應在出院后的治療中密切觀察不良反應，及時與醫(yī)生溝通，不要由于溝通不暢影響用藥依從性，導致腫瘤復發(fā)。只有充分重視長期內分泌治療的不良反應，并進行科學管理，才能使得乳癌患者獲得更長更好的生活。
