從局部反應(yīng)到全身反應(yīng)，從發(fā)熱到骨髓抑制，你會第一時間處理嗎？
局部反應(yīng)
1、局部藥物滲漏后組織反應(yīng)
藥物外滲可導(dǎo)致輕微紅斑、局部不適、疼痛，甚至組織壞死、皮膚潰瘍及深部結(jié)構(gòu)損傷，引起組織損傷的化療藥物包括蒽環(huán)類、長春堿類、氮芥、鬼臼毒素等。
化療藥物外滲應(yīng)以預(yù)防為主，應(yīng)采用迅速的靜脈輸注，通過中心靜脈或使用最近路程插管給藥。
出現(xiàn)外滲時，首先立即停止輸液。處理蒽環(huán)類抗生素和絲裂霉素外滲時，局部給予抗氧化劑二甲亞砜，可合用1％的氫化可的松軟膏。硫代硫酸鈉可作為氮芥類藥物外滲后特異的解毒劑，若無解毒劑，可用2％普魯卡因或用50~100mg氫化可的松于患處注射。還可以氟輕松軟膏或如意金黃散外敷，硫酸鎂濕敷。如果外滲引起的組織損傷嚴(yán)重，必要時應(yīng)該借助外科治療。
2、血栓性靜脈炎
輸入刺激性化療藥物可導(dǎo)致血管壁的損傷，導(dǎo)致血栓形成，常見于卡莫司汀、長春瑞濱、氮芥或藥物分散劑（如乙醇）等引發(fā)。臨床表現(xiàn)為沿靜脈走行的紅、腫、痛和明顯壓痛，并可觸及索狀靜脈。停止輸液后，抬高患肢及熱敷，癥狀可在短期內(nèi)消退且不易復(fù)發(fā)。
全身反應(yīng)
1、發(fā)熱
部分化療藥物可引起藥物熱，如吉西他濱、阿糖胞苷、博來霉素等，可對癥退熱，需要與感染性發(fā)熱、腫瘤熱等區(qū)別。
2、變態(tài)反應(yīng)
多種化療藥物可引起過敏反應(yīng)，如左旋門冬酰胺酶、紫杉醇、博來霉素和一些靶向治療藥物等。最嚴(yán)重者為速發(fā)型過敏反應(yīng)，包括喘鳴、瘙癢、皮疹、血管水腫、肢體痛、低血壓，多于輸注后幾分鐘內(nèi)發(fā)生，與劑量無關(guān)。紫杉醇給藥前應(yīng)常規(guī)給予皮質(zhì)固醇和抗組胺藥物，預(yù)防或減輕過敏反應(yīng)的發(fā)生。
3、消化系統(tǒng)毒性
（1）惡心嘔吐
惡心嘔吐是抗腫瘤藥物最常見不良反應(yīng)，5羥色胺等多種神經(jīng)遞質(zhì)與此有關(guān)。按照嘔吐與化療的時間關(guān)系，可分為急性嘔吐（化療后24小時內(nèi)）、延遲性嘔吐（化療后24小時后）和預(yù)期性嘔吐（化療前）三種。按照致吐能力將化療藥物分為強(qiáng)致吐藥物（順鉑、大劑量環(huán)磷酰胺、放線菌素D、氮芥）、中度致吐藥物（紫杉類，多柔比星、環(huán)磷酰胺、大劑量甲氨蝶呤）和低致吐藥物（長春堿、氟尿嘧啶、低劑量甲氨蝶呤）。止吐藥物可分為酚噻嗪類、激素、5羥色胺受體拮抗劑、NK受體拮抗劑，應(yīng)根據(jù)藥物致吐程度及嘔吐類型選用，一般在化療前提前給藥。
（2）口腔黏膜炎
口腔黏膜炎是化療、骨髓移植、口腔放療患者出現(xiàn)的最嚴(yán)重的不良反應(yīng)之一，與細(xì)胞毒藥物對細(xì)胞分裂旺盛的口腔粘膜細(xì)胞的直接損傷和繼發(fā)性感染等因素有關(guān)，典型的臨床表現(xiàn)是，在化療后1-2周左右口腔內(nèi)出現(xiàn)伴有燒灼樣疼痛的黏膜萎縮、紅腫，甚至深淺不一的潰瘍，嚴(yán)重者可形成大片的白色假膜。黏膜炎可因感染或其他損傷加重，也可隨著化療藥物的停止應(yīng)用而逐漸恢復(fù)。易引起口腔黏膜炎的藥物包括甲氨喋呤、氟尿嘧啶、多柔比星、培美曲塞等。
黏膜炎的治療以對癥治療為主，注意口腔清潔及預(yù)防感染。局部止痛可選用0.5％-1％的利多卡因溶液含漱，口腔清潔可使用0.02％的洗必泰溶液含漱，如果合并念珠菌感染，可使用制霉菌素混懸液含漱或涂抹患處。
（3）腹瀉
化療相關(guān)性腹瀉的主要原因是藥物對腸道黏膜的急性損傷導(dǎo)致的腸道吸收和分泌失衡。常見的可以誘發(fā)化療相關(guān)性腹瀉的藥物主要有多西他賽、伊立替康和氟尿嘧啶等，伊立替康既能因膽堿能作用在化療后24小時內(nèi)出現(xiàn)急性腹瀉，又能形成更加嚴(yán)重的遲發(fā)性腹瀉，后者可能有致命危險。
持續(xù)腹瀉可引起脫水、電解質(zhì)紊亂、衰弱、體重減輕等并發(fā)癥，當(dāng)同時處于骨髓抑制期時還可能并發(fā)感染，治療包括靜脈補(bǔ)液、奧曲肽和抗生素治療。對于伊立替康引起的急性腹瀉，可使用阿托品對癥治療。伊立替康的延遲性腹瀉是其劑量限制性毒性，可使用洛哌丁胺治療。
（4）便秘
長春堿類可影響胃腸道運(yùn)動功能而產(chǎn)生便秘和麻痹性腸梗阻，老年人和長春堿用量高的患者更易發(fā)生。化療同時使用的止吐藥及鎮(zhèn)痛藥也可加重某些藥物的便秘毒性。便秘的預(yù)防措施包括高纖維飲食，飲用充足液體、適當(dāng)運(yùn)動、使用大便軟化劑、調(diào)解胃腸蠕動藥品（乳果糖）或輕瀉劑（番瀉葉等）。
4、骨髓抑制
骨髓抑制是多數(shù)細(xì)胞毒類抗腫瘤藥物最常見的不良反應(yīng)及劑量限制性毒性，化療藥物可誘導(dǎo)骨髓中分裂旺盛的造血細(xì)胞凋亡，并導(dǎo)致不同功能分化階段的血細(xì)胞，主要包括白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞數(shù)量的減少。
骨髓抑制的類別、嚴(yán)重程度隨化療藥物種類而不同，多數(shù)烷化劑可導(dǎo)致嚴(yán)重甚至是不可逆的骨髓抑制，白消安和亞硝脲類（如卡莫司?。┑牟涣挤磻?yīng)多在6周后出現(xiàn)。蒽環(huán)類、鬼臼毒素類等也可引起較嚴(yán)重的骨髓抑制。吉西他濱、卡鉑對血小板的抑制作用更加明顯。
近年來，使用粒細(xì)胞集落刺激因子及粒細(xì)胞單核巨噬細(xì)胞集落刺激因子、白介素11、促血小板生成素以及促紅細(xì)胞生成素可以促進(jìn)骨髓造血干細(xì)胞的分化和增殖，一定程度上降低化療藥物對骨髓抑制的程度和持續(xù)時間。
5、肺毒性
多種化療藥物可導(dǎo)致肺、氣道、胸膜和肺循環(huán)系統(tǒng)的損傷，細(xì)胞毒類藥物主要有：博來霉素、絲裂霉素、甲氨喋呤、環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷、吉西他濱、氟達(dá)拉賓、紫杉醇、伊立替康等，近年來靶向藥物的肺毒性也引起越來越多的關(guān)注。最常見的藥物性肺損傷為間質(zhì)性肺病及肺纖維化。臨床癥狀主要為隱匿性發(fā)病的唿吸困難和咳嗽，可伴有發(fā)熱。在病變初期，胸片檢查可無異常征象，以后逐漸出現(xiàn)典型的彌漫性肺間質(zhì)浸潤的表現(xiàn)。藥物性肺損傷的診斷主要依賴于：藥物暴露史、組織學(xué)證據(jù)和排除其他肺損傷性疾病，對于原因不明的間質(zhì)性肺病，肺泡灌洗液檢查和肺活檢有助于診斷。一旦確定藥物性肺損傷，應(yīng)立即停用致病藥物，應(yīng)用大劑量皮質(zhì)類固醇激素治療，逐漸減量并維持足夠長的時間，必要時配合有效抗生素預(yù)防可能發(fā)生的感染，低流量氧氣吸入緩解癥狀。
6、心臟毒性
心臟毒性包括急性心肌毒性和慢性心肌病變兩類，心肌細(xì)胞屬于有限再生細(xì)胞，因此心臟的毒性可表現(xiàn)為慢性和長期性。急性心肌損害可表現(xiàn)為心電圖異常、室性或室上性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常，一般可在停藥后自行恢復(fù)；慢性心肌病變則較為嚴(yán)重，可表現(xiàn)為充血性心力衰竭、心肌缺血、心律失常和心包炎等。可引起心臟毒性的藥物包括：蒽環(huán)類、紫杉類、環(huán)磷酰胺等，靶向治療藥物主要有：曲妥珠單抗、貝伐單抗、索拉非尼和舒尼替尼等。
心臟毒性的發(fā)生與藥物的累積劑量有關(guān)，在蒽環(huán)類藥物中最為明顯，預(yù)防蒽環(huán)類心臟毒性最重要的是要限制累積劑量，治療中密切監(jiān)測心臟毒性，此外右丙亞胺可通過與氧自由基結(jié)合而降低蒽環(huán)類心臟毒性。
7、肝臟毒性
幾乎所有類型的化療藥物都可導(dǎo)致藥物性肝損傷，因?yàn)樵S多化療藥物都需要經(jīng)過肝臟代謝或排泄。肝臟損傷可以是急性、一過性的，如藥物性肝炎、靜脈閉塞性肝病，此外也可因長期用藥引起慢性肝臟損傷，如肝纖維化、脂肪變性、肉芽腫形成和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤等。常見的可引起肝損傷的藥物有：烷化劑、左旋門冬酰胺酶、阿糖胞苷、鬼臼乙叉苷、硫唑嘌呤、巰嘌呤和大劑量甲氨喋呤。甲氨喋呤長期應(yīng)用可導(dǎo)致肝纖維化和肝硬化?；熕幬镆部梢?qū)γ庖呦到y(tǒng)的抑制作用，激活潛伏的乙型和丙型肝炎病毒，導(dǎo)致肝損傷。
肝損傷多為一過性，保肝治療后可恢復(fù)。如果合并肝臟轉(zhuǎn)移腫瘤、病毒感染、脂肪肝、肝硬化等因素時，如需化療，應(yīng)同時應(yīng)用保肝藥物，必要時調(diào)整化療藥物劑量。臨床常用的保肝藥物包括甘草酸制劑、磷脂酰膽堿、腺苷蛋氨酸、谷胱甘肽等。
8、神經(jīng)毒性
化療藥物可以造成中樞和外周神經(jīng)毒性。中樞神經(jīng)毒性可表現(xiàn)為急性的非細(xì)菌性腦膜炎以及慢性進(jìn)展的偏癱、失語、認(rèn)知功能障礙和癡呆。可致中樞神經(jīng)毒性的藥物主要有甲氨喋呤、阿糖胞苷、高劑量異環(huán)磷酰胺和氟尿嘧啶類藥物等。外周神經(jīng)毒性是因藥物對缺少血——腦屏障保護(hù)的外周神經(jīng)細(xì)胞的損傷，包括感覺和運(yùn)動神經(jīng)損傷。感覺神經(jīng)損傷可表現(xiàn)為四肢末端的感覺異常、感覺遲鈍、燒灼感、疼痛和麻木，運(yùn)動神經(jīng)損傷可表現(xiàn)為肌無力和肌萎縮，如影響自主神經(jīng)，可出現(xiàn)膀胱張力減弱、便秘甚至麻痹性腸梗阻。具有外周神經(jīng)毒性的藥物主要包括紫杉類、鉑類和長春堿類。
神經(jīng)毒性的發(fā)生和嚴(yán)重程度與藥物的累積劑量和劑量強(qiáng)度明顯相關(guān)，目前主要減輕和控制外周神經(jīng)毒性的方法是控制累積劑量和降低劑量強(qiáng)度。化療藥物導(dǎo)致的神經(jīng)毒性多可于停藥后逐漸恢復(fù)，可配合神經(jīng)營養(yǎng)藥物及理療等手段協(xié)助恢復(fù)。
9、皮膚毒性
化療藥物引起的全身皮膚毒性多種多樣，主要包括手足綜合征、放射回憶反應(yīng)、座瘡樣皮疹、色素沉著、甲溝炎和指甲改變等。手足綜合征是手掌-足底感覺遲鈍或化療引起的肢端紅斑，是一種皮膚毒性，最常引起手足綜合征的藥物包括：卡培他濱、博來霉素、阿糖胞苷、多西他賽和舒尼替尼、索拉非尼等。防治措施包括宣教患者應(yīng)穿戴寬松的鞋襪、手套以避免手足的頻繁摩擦和過度受壓，如出現(xiàn)手足綜合癥應(yīng)注意保持受累皮膚濕潤，在局部皮膚出現(xiàn)水泡后要防止水泡破裂并預(yù)防感染；一些中藥外用可治療化療致手足綜合癥；必要時藥物減量或停止給藥后癥狀可緩解。放射回憶反應(yīng)主要表現(xiàn)為曾接受過放療的皮膚部位，在應(yīng)用化療藥物后再次出現(xiàn)類似于放療性皮膚損傷的表現(xiàn)。
最常引發(fā)放射性回憶反應(yīng)的藥物有：多柔比星和放線菌素D。
10、脫發(fā)
正常人體的毛囊生發(fā)過程十分旺盛，化療藥物或放療可以損傷產(chǎn)生頭發(fā)的增殖期毛囊細(xì)胞，可以導(dǎo)致暫時性或永久性的脫發(fā)。脫發(fā)可發(fā)生于化療后的數(shù)天至數(shù)周內(nèi)，可引起明顯脫發(fā)的藥物包括蒽環(huán)類、環(huán)磷酰胺、多西他賽、足葉乙甙等。脫發(fā)多為暫時性，一般停藥后1-2個月后可再生。尚無有效的預(yù)防及治療措施。
11、泌尿系統(tǒng)毒性
包括腎實(shí)質(zhì)損傷及泌尿道刺激反應(yīng)。
腎臟是藥物及其代謝產(chǎn)物的主要排泄器官，易受到藥物損傷?；熕幬锟梢灾苯訐p傷腎小球、腎小管、腎間質(zhì)或腎的微循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致無癥狀的血清尿素氮、肌酐升高，甚至急性腎衰竭，也可因藥物在腎小管液中的溶解度飽和導(dǎo)致的排泄障礙和腫瘤溶解綜合征等間接因素導(dǎo)致?lián)p傷。常見的可致腎毒性的藥物包括順鉑、大劑量甲氨蝶呤、絲裂霉素、亞硝脲類和異環(huán)磷酰胺等?；熕幬镆鸬哪I損傷以預(yù)防為主，化療前檢查患者腎功能，如果有腎功能損害應(yīng)慎用腎毒性化療藥物，或根據(jù)腎小球?yàn)V過率調(diào)整藥物劑量、水化利尿以及堿化尿液等。
引起泌尿道刺激反應(yīng)的藥物主要是環(huán)磷酰胺和異環(huán)磷酰胺，由于兩者的代謝產(chǎn)物丙烯醛可以刺激膀胱，導(dǎo)致膀胱粘膜損傷，引起出血性膀胱炎，同時應(yīng)用美司鈉可預(yù)防出血性膀胱炎的發(fā)生。此外，喜樹堿類也有膀胱刺激性，可引起血尿。
