值得收藏的化療相關(guān)性急診疾病，扼要總結(jié)其處理方法和管理措施?？傆幸豢钍悄阈枰模?/p>
化療是廣為認可的治療腫瘤的有效手段，廣泛用于手術(shù)前、手術(shù)后以及晚期腫瘤的姑息治療。目前使用的絕大多數(shù)化療藥物是通過抑制細胞增殖來發(fā)揮抗腫瘤作用，而細胞增殖是正常細胞和癌細胞的共同特點，因此這些藥物對人體都有較大毒性，正常使用可能會出現(xiàn)一些化療相關(guān)性急診疾病。
盤點一下化療相關(guān)性急診疾病，扼要總結(jié)其處理方法和管理措施，具體如下：
第一、化療藥液外滲
化療藥物毒性大，刺激性強，藥液外滲往往會造成嚴重后果，發(fā)生了究竟該如何處理呢？
（1）藥液外滲的處理方法：
化療藥外滲可引起局部疼痛、局部組織腫脹及潰瘍壞死，或形成局部硬結(jié)。
靜脈輸注藥外滲的一般處理原則為：
①停止輸液；
②抬高肢體；
③保留針頭，回抽外滲藥物；
④注入5～10ml生理鹽水稀釋滲出藥物；
⑤局部使用解毒劑；
⑥局部外用類固醇激素；
⑦2％普魯卡因局封；
⑧冷敷；
⑨局部用中藥芒硝粉或硫酸鎂外敷，或者外敷薄土豆片或者黃瓜片。
（2）靜脈炎形成的處理辦法：
先有藥液外滲，后有靜脈變硬呈條索狀改變，局部皮膚有色素沉著，嚴重者局部肢體麻木腫脹疼痛。
靜脈炎重在預(yù)防。選擇好的靜脈輸液，或者選擇深靜脈置管輸化療藥，可杜絕此類現(xiàn)象。此外，藥物要稀釋到一定濃度，輸注時調(diào)節(jié)好速度。
治療措施：局部熱敷，外涂喜療妥乳膏有助于減輕癥狀和恢復(fù)。
第二、過敏反應(yīng)
紫杉醇過敏反應(yīng)發(fā)生頻繁，發(fā)生率為10％~20％，主要是做好預(yù)防措施，隨時準備好抗過敏藥物。用藥前常規(guī)給予皮質(zhì)類固醇地塞米松片和抗組胺藥苯海拉明預(yù)處理，可減輕或預(yù)防過敏反應(yīng)發(fā)生。當然還有其他化療藥物均有過敏可能。
對于過敏反應(yīng)，無需等待實驗室檢查結(jié)果，在第一時間給予腎上腺素、氧療、霧化吸入 β2 受體激動劑、抗組胺藥等治療。
（1）首推腎上腺素：
對于出現(xiàn)喉頭水腫、支氣管痙攣、蕁麻疹的患者需立即肌內(nèi)注射0.3-0.5 ml的1：1000腎上腺素稀釋液。必要時每隔10-15分鐘重復(fù)給藥1次，總共3次?；颊呷绯霈F(xiàn)嚴重低血壓、嚴重支氣管痙攣、嚴重上唿吸道水腫等危重情況，可一次性靜脈推注0.5-1.0ml的1：10000腎上腺素稀釋液（可以間隔10～15分鐘后重復(fù)給藥）。
經(jīng)上述處理后，如癥狀仍無明顯改善，可以1～4Pg/min的速度持續(xù)靜脈輸注腎上腺素，直至患者癥狀緩解。如果短時間內(nèi)無法建立靜脈通路，緊急情況下可氣管內(nèi)給藥，劑量為上述靜脈用藥劑量的2倍。
（2）氧療：
患者出現(xiàn)唿吸困難，可給予面罩吸氧。出現(xiàn)嚴重嗜睡、低氧血癥時可給予氣管插管。如果患者有上唿吸道水腫，無法行氣管插管，則需要氣管切開。氧療的目標值是血飽和度>；90％（PO2＞60mmHg）。
（3）支氣管擴張劑：
對于持續(xù)支氣管痙攣的患者，可霧化吸入用沙丁胺醇。
（4）抗組胺藥：
腎上腺素治療以后，可再給予苯海拉明25～50mg，每4-6小時1次，靜脈注射/肌內(nèi)注射/口服，及西米替丁50 mg靜脈注射或150 mg每8小時1次口服（或者其他H2受體拮抗劑），有助于減輕組胺的釋放效應(yīng)，進一步緩解低血壓及輕度的蕁麻疹相關(guān)癥狀。
（5）糖皮質(zhì)激素：
因過敏反應(yīng)出現(xiàn)支氣管痙攣的患者，可給予糖皮質(zhì)激素治療。首次劑量為甲強龍120mg靜脈注射1次，繼以60mg靜脈注射，每6小時1次。上述激素治療還有助于減輕過敏反應(yīng)的晚期癥狀（可在出現(xiàn)早期表現(xiàn)的6～12小時后出現(xiàn)）。
（6）循環(huán)支持：
低血壓通常對腎上腺素治療有反應(yīng)，但對于腎上腺素治療后血壓仍不升高的患者，可能需補充生理鹽水。對于積極補充容量后仍為頑固性低血壓的患者，必要時可給予去甲腎上腺素或腎上腺素等血管加壓藥物維持。
（7）心電監(jiān)護：
出現(xiàn)過敏反應(yīng)后需要接受腎上腺素治療的患者，應(yīng)常規(guī)給予嚴密監(jiān)護，甚至需將其安排到重癥監(jiān)護病房觀察。有時候病情出現(xiàn)反復(fù)，可在早期癥狀出現(xiàn)后數(shù)小時才表現(xiàn)出來，故監(jiān)護至少需要持續(xù)24小時后才能撤除。
第三、骨髓抑制
大多數(shù)化療藥物均可引起不同程度的骨髓抑制。需定期復(fù)查血常規(guī)，通常先出現(xiàn)白細胞減少，然后出現(xiàn)血小板減少，前者多比后者嚴重，少數(shù)可出現(xiàn)嚴重貧血。如出現(xiàn)重度骨髓抑制，合并粒細胞缺乏性感染，應(yīng)緊急將病人轉(zhuǎn)至層流床，做好床邊保護性措施，給予一級護理，必要時給予特級護理。
具體處理措施：
（1）停藥。
（2）預(yù)防和治療感染。
（3）口服各種升白細胞藥物。利可君片，升白胺，鯊肝醇等。
（4）白細胞嚴重減少（Ⅲ度以上）時可用粒細胞集落刺激因子（G-CSF）100或者200 μg 皮下注射，每日1次到2次，連用3天。
（5）有輸血指征者，成分輸血。
（6）白蛋白、血漿輸入。
（7）短期血小板顯著降低，可用 IL-11皮下注射，并給予止血藥以防出血。
第四、胃腸道毒性
（1）粘膜發(fā)炎
化療藥物容易引起口腔炎、舌炎、食管炎和口腔潰瘍，導(dǎo)致疼痛和進食減少。常見藥物包括5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤。治療以對癥處理為主，應(yīng)注意口腔衛(wèi)生，保持清潔和濕潤，用鹽水或者康復(fù)新等含漱；嚴重口腔炎停用化療。
（2）惡心、嘔吐
最常見的不良反應(yīng)，嚴重的嘔吐可導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂?；熕聡I吐可分為急性嘔吐、延緩性嘔吐和預(yù)期性嘔吐。急性嘔吐是指化療后24小時內(nèi)發(fā)生的嘔吐；延緩性嘔吐，是指化療24小時以后至7天內(nèi)所發(fā)生的嘔吐；預(yù)期性嘔吐是指病人在此之前的治療周期中經(jīng)受了難受的急性嘔吐后，在下一次化療給藥前所發(fā)生的惡心和嘔吐，是一種條件反射。
治療：常用的止吐藥物目前以5-HT3受體拮抗藥療效最好。用法為：格拉司瓊3mg，化療前0.5~-1小時靜脈注射；昂丹司瓊8mg于化療前0.5～1小時靜脈注射或口服；或用甲氧氯普胺、苯海拉明及地塞米松三聯(lián)鎮(zhèn)吐，對輕到中等強度嘔吐也有較好療效。
（3）其他
化療還可引起食欲減退、腹脹、腹瀉和便秘等，可對癥處理治療。腹瀉主要見于伊立替康等化療藥物，主要建議備用“易蒙?！?，必要時使用。
第五、皮膚毒性
化療藥物可引起的皮膚毒性包括瘙癢、脫發(fā)、皮疹、皮炎、色素沉著等。脫發(fā)是很多化療藥物常見的不良反應(yīng)，主要藥物有蒽環(huán)類、紫杉醇、CTX、VP-16、VCR、5-FU等。所致脫發(fā)為可逆性的，脫發(fā)一般發(fā)生于首劑化療后2～3周，在?；熀?～8周再逐漸長出。有報道對使用阿霉素的患者可用特制的冰帽，有一定的防脫發(fā)作用。
第六、化療心臟毒性
許多抗腫瘤藥物對心臟有一定的毒性作用，以蒽環(huán)類抗生素為主，其中又以ADM最為重要，可引起一種與劑量有關(guān)的心肌病。如使用這些藥物，一定行心電監(jiān)護，并定期檢測心功能。
在影響阿霉素心臟毒性的有關(guān)因素中，累積總劑量是最重要的危險因素。選擇脂質(zhì)體阿霉素心臟毒性小，可供選擇。
蒽環(huán)類藥物性心肌病在臨床上可分為三種：
①急性心肌心包炎：一般在用藥的幾天內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為一過性心律失常、心包積液和心肌功能不全。偶爾會導(dǎo)致短暫的心力衰竭，死亡；
②亞急性心臟毒性：起病隱匿，可在末次用藥后出現(xiàn)癥狀，但以末次用藥后3個月發(fā)病者最多。臨床表現(xiàn)可為心動過速和疲勞，最后可出現(xiàn)肺氣腫、右心充血征和心排出量降低。應(yīng)用強心藥物可使病情穩(wěn)定。
治療蒽環(huán)類藥物性心肌病通常需要經(jīng)靜脈用藥以增強心肌收縮力，并降低心臟的后負荷。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥在穩(wěn)定心力衰竭和延緩心肌病的惡化中起著重要作用。無效者也可選用選擇性β受體阻滯藥。
大劑量持續(xù)輸注氟尿嘧啶的心臟毒性的表現(xiàn)可為：心前區(qū)疼痛、ST-T改變、房性心律失常、心肌梗死、心功不全、猝死。DDP對心臟的影響可有房顫、心絞痛及ST-T改變。
第七、肺毒性
一系列抗腫瘤藥物可引起肺毒性，另有不少非抗腫瘤藥物也可引起肺實質(zhì)的損害?？鼓[瘤藥物所致的肺毒性主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)炎和肺纖維化。
博來霉素是最易引起肺毒性的藥物，3％～12％病例X線或生理功能改變，1％～2％可發(fā)生急性致死性肺損害。
處理化療有關(guān)肺毒性的最好方法是預(yù)防。對已產(chǎn)生的肺損害尚無肯定有效的治療方法，一旦發(fā)現(xiàn)毒性，首要措施是停藥。皮質(zhì)類固醇治療的效果雖尚未經(jīng)對照研究證實，但尚可用。
第八、肝毒性
抗腫瘤藥物引起肝毒性，主要途徑有三：
①直接損傷肝細胞；
②導(dǎo)致肝臟疾病基礎(chǔ)疾病加重，特別是病毒性肝炎；
③由于潛在的肝臟疾病改變抗腫瘤藥物的代謝，導(dǎo)致其體內(nèi)代謝時間延長，副作用增加。
化療患者應(yīng)預(yù)先了解病史包括用藥史，有肝功能不全者慎用或減量使用抗腫瘤藥?；熎陂g應(yīng)定期查肝功能包括AKP、GT等酶學(xué)測定，需與轉(zhuǎn)移性肝癌或肝浸潤以及病毒性肝炎等鑒別。
一般而論，肝細胞損傷，特別是藥后短期內(nèi)出現(xiàn)的轉(zhuǎn)氨酶升高，多屬一過性，停藥后可迅速恢復(fù)。聯(lián)苯雙酯、谷胱甘肽、易善復(fù)、甘草酸二銨、肝泰樂等有助于轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常。如能給護肝藥物大多仍可繼續(xù)接受治療。
第九、泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng)
抗腫瘤藥物的泌尿系影響主要有腎損害和血性膀胱炎。
（1）腎損害
大多數(shù)引起腎功能障礙的細胞毒性藥物損害腎小管而非腎小球，可即刻發(fā)生，也可延遲發(fā)生，出現(xiàn)于長期用藥中或停藥后。DDP的腎毒性最為突出，用藥后可出現(xiàn)血清BUN及CRE升高。一般發(fā)生于7～12天，可于1個月左右恢復(fù)，少數(shù)需數(shù)月，個別有不可逆腎衰出現(xiàn)。
CTX和IFO是具有相似化學(xué)結(jié)構(gòu)的類似物，毒性、抗腫瘤效果相似，但兩者的腎毒性明顯不同。CTX無任何腎毒性，而IFO可引起多種腎功能異常，某些嚴重的腎功能異常可致命，或造成需長期血液透析的不可逆腎功能衰竭。氨磷汀的使用可減少或防止DDP的腎毒性。
處理措施：定期檢測腎功能、充分水化以及采用聯(lián)合化療減少單藥劑量為預(yù)防措施。為減少腎毒性的發(fā)生，在DDP化療時不宜同時使用其他可能導(dǎo)致腎損的藥物。
（2）出血性膀胱炎
主要見于CTX或者IFO，CTX可引起無菌性化學(xué)性膀胱炎。用量大時應(yīng)足量補液。長期用藥需定期隨訪尿常規(guī)。發(fā)生膀胱炎宜停藥，以后盡可能避免使用。IFO引起化學(xué)性膀胱炎的原理和CTX一致。使用美司鈉基本上可預(yù)防。
第十、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)
常見的是外周神經(jīng)毒性反應(yīng)。
紫杉醇類主要引起外周神經(jīng)毒性，這種毒性是劑量依賴性的，通常在停藥后可逐漸恢復(fù)。
DDP神經(jīng)毒性的發(fā)生率為50％左右，常見神經(jīng)毒性是周圍神經(jīng)損傷，運動功能一般不受影響。DDP神經(jīng)毒性治療方法為減少或者停止有藥，氨磷汀有保護作用。
L-OHP末梢神經(jīng)毒性尤為明顯，用藥當天或者次日需要預(yù)防性戴保護手套，防寒保暖。
5-FU類主要預(yù)防性使用維生素B6。
