頭癬是常見的頭皮真菌感染，好發(fā)于青春期前的兒童。最常表現(xiàn)為頭皮瘙癢、脫發(fā)和鱗屑，也有黑點、斷發(fā)等表現(xiàn)。頭癬通常通過直接接觸其他受感染的人或動物進(jìn)行傳染，主要致病真菌為毛癬菌屬和小孢子菌屬。
圖1. 頭癬，鱗屑性脫發(fā)斑
圖2. 頭癬，脫發(fā)斑、毛囊開口黑點
一、治療概述
如果經(jīng)臨床評估診斷頭癬，即可開始治療，不太需要等待培養(yǎng)結(jié)果，因為延誤治療后可能出現(xiàn)病情進(jìn)展、永久性脫發(fā)和疾病傳播等風(fēng)險。
治療應(yīng)選擇口服抗真菌藥物，口服制劑對頭癬有良好療效。外用抗真菌治療療效欠佳，因其穿透毛囊的能力有限，且可能會遺漏亞臨床感染病灶。
頭癬的系統(tǒng)抗真菌藥物包括灰黃霉素、特比萘芬、氟康唑和伊曲康唑?；尹S霉素用于兒童頭癬歷史悠久，是公認(rèn)的一線治療。特比萘芬是新興的一線藥物，其優(yōu)勢為可能縮短療程。氟康唑和伊曲康唑有效，但在國外使用頻率低于灰黃霉素和特比萘芬。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）僅批準(zhǔn)灰黃霉素和特比萘芬用于治療頭癬。
頭癬輔助治療包括抗真菌洗發(fā)露，以減少感染擴散的可能。眾多臨床醫(yī)師均鼓勵家庭成員使用此類洗發(fā)露以減少長期接觸無癥狀攜帶者后感染的風(fēng)險。
接受治療的兒童頭癬患者需臨床隨訪，以判斷是否可以停用口服藥物或是否需要其他治療。
二、一線治療
口服灰黃霉素和口服特比萘芬最常用于治療兒童頭癬?；尹S霉素的療效有隨機對照試驗證實，且使用歷史悠久。特比萘芬是新興的一線治療備用藥物。
（一）治療選擇
大多頭癬患者為小孢子菌屬或毛癬菌屬感染。隨機試驗的數(shù)據(jù)有助于指導(dǎo)這些患者選擇治療方案。
1.毛癬菌屬感染
對于已知或懷疑毛癬菌屬頭癬者，灰黃霉素和特比萘芬均為一線治療。研究顯示，特比萘芬對毛癬菌屬頭癬的療效與灰黃霉素相當(dāng)，且療程更短。針對隨機試驗的Meta分析顯示，對于毛癬菌屬頭癬，特比萘芬治療4周的完全治愈率（臨床和真菌學(xué)治愈）與灰黃霉素治療8周的完全治愈率相當(dāng)。
另有研究顯示，對于個別毛癬菌屬感染（例如斷發(fā)毛癬菌），在療程相同時，特比萘芬的治愈率高于灰黃霉素。
2.小孢子菌屬感染
對于已知或懷疑小孢子菌屬頭癬者，灰黃霉素療效似乎優(yōu)于特比萘芬。系統(tǒng)綜述和隨機對照試驗的Meta分析發(fā)現(xiàn)，對于小孢子菌屬頭癬，特比萘芬治療6周的療效不如灰黃霉素治療6~12周。
（二）灰黃霉素
用法：微粒制劑見于灰黃霉素片劑或混懸液，而超微粒制劑見于灰黃霉素片劑。
經(jīng)典兒童治療方案：
微粒制劑：每日20~25mg/kg，治療6~12周。經(jīng)典初始療法為每日20mg/kg，治療6~8周。如果部分有效，劑量可增至每日25mg/kg和/或延長療程至12周。每日極量為1000mg。
超微粒制劑：每日10~15mg/kg，治療6~12周。經(jīng)典初始療法為每日10mg/kg，治療6~8周。如果部分有效，劑量可增至每日15mg/kg和/或延長療程至12周。每日極量為750mg。
食用高脂食物（如花生醬、冰淇淋）時灰黃霉素吸收更好。治療失敗常源于吸收不足。
不良反應(yīng)與監(jiān)測：灰黃霉素常有良好耐受性?？赡艿母弊饔脼槲改c道不適、頭痛和皮疹。罕見重度副作用有肝毒性、粒細(xì)胞減少、白細(xì)胞減少和嚴(yán)重皮膚反應(yīng)。
實驗室評價：灰黃霉素治療前不必行實驗室檢查。但如果治療逾8周或重復(fù)治療，則應(yīng)檢查血常規(guī)和肝功能，以評估藥物的肝臟或血液學(xué)毒性。
（三）特比萘芬
用法：市售的口服特比萘芬為顆?；蚱瑒?。顆粒劑應(yīng)與食物同服，例如非酸性食物（如布丁或土豆泥），不應(yīng)使用水果類食物。服用特比萘芬片劑不考慮吃飯與否。
兒童給藥劑量以體重為基礎(chǔ)，顆粒制劑的用法為：
小于25公斤：每日125mg，治療4~6周
25~35公斤：每日187.5 mg，治療4~6周
35公斤以上：每日250 mg，治療4~6周
特比萘芬片劑用于兒童的劑量：
10~20公斤：每日62.5mg，治療4~6周
20~40公斤：每日125mg，治療4~6周
40公斤以上：每日250mg，治療4~6周
不良反應(yīng)與監(jiān)測：特比萘芬治療耐受性通常較好，可能的副作用為頭痛、腸胃不適、味覺障礙、皮疹和肝酶異常。罕見嚴(yán)重副作用有藥疹伴嗜酸性粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)癥狀、Stevens Johnson綜合征、血清病樣反應(yīng)、暴發(fā)性肝衰竭、藥物性狼瘡、全血細(xì)胞減少及胰腺炎。
特比萘芬治療前應(yīng)檢測肝功能。如果治療超過6周，則應(yīng)評估肝功能和全血計數(shù)。部分醫(yī)生治療前未檢測肝功能，因為考慮到兒童患者有肝病的幾率很小，且特比萘芬的療程較短。
三、替代治療
氟康唑和伊曲康唑治療有效，但在國外較少用于治療頭癬。相比灰黃霉素和特比萘芬，前兩種藥物的療效數(shù)據(jù)比較有限。
酮康唑不用于治療頭癬，因可能出現(xiàn)嚴(yán)重肝損害和腎上腺功能不全。
（一）氟康唑
口服氟康唑治療頭癬有效。隨機試驗顯示，對于毛癬菌屬為主的人群，其療效與灰黃霉素相似。此外，一項隨機試驗對比氟康唑、伊曲康唑或特比萘芬治療2~3周，以及灰黃霉素治療6周的毛癬菌屬感染患者的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些治療的有效率無顯著差異。
兒童口服氟康唑劑量可選擇每日6mg/kg（療效優(yōu)于4mg/kg者），療程為3~6周。最大劑量為每日600mg。少量數(shù)據(jù)也顯示，氟康唑每周1次（沖擊治療）也可能有效?；純嚎蛇x擇每周1次，每次6mg/kg，治療6~12周。盡管沖擊治療的時間更長，但服用起來會更方便。
氟康唑可引起胃腸道不適、頭痛、皮疹和肝功能異常。罕見嚴(yán)重副作用有肝毒性、重度藥物過敏反應(yīng)（包括Stevens Johnson綜合征）、過敏癥、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速以及QT間期延長。
（二）伊曲康唑
評估伊曲康唑用于頭癬的隨機試驗相對較少。已有研究顯示，伊曲康唑療效與灰黃霉素相似，這些研究主要針對毛癬菌屬或犬小孢子菌感染為主的人群。
伊曲康唑用于兒童頭癬的最佳方案尚不清楚。通常使用劑量為每日3~5mg/kg，服用4~6周。每日最大劑量為400mg。
沖擊治療也可能有效。用法為每日5mg/kg，每月口服治療1周，一共治療2~3月。伊曲康唑口服液沖擊治療的推薦用量為每日3mg/kg。
伊曲康唑潛在副作用有胃腸道不適、皮疹、頭痛、嗜睡、頭暈和肝功能異常。肝功能不全患者治療前需要檢測肝功能。療程超過1月者需要復(fù)查。
四、輔助治療
頭癬的治療還包括減少感染擴散和復(fù)發(fā)的措施。建議患者及其他家庭成員使用抗真菌洗發(fā)露，例如2.5％硫化硒、1％環(huán)吡司或2％酮康唑，每周至少2次，其中家庭成員建議連續(xù)使用2~4周。同時建議對梳子和理發(fā)設(shè)備進(jìn)行清洗和消毒（如家用漂白劑）。
五、特殊人群的治療
（一）膿癬
膿癬的主要治療為口服抗真菌治療，治療方案與其他頭癬相似。
對于伴有嚴(yán)重炎癥反應(yīng)的患者，偶爾會采用抗真菌藥物聯(lián)合系統(tǒng)用糖皮質(zhì)激素（如0.5~1mg/kg強的松，治療1周）。不過目前尚不清楚系統(tǒng)用糖皮質(zhì)激素是否能改善預(yù)后。
圖3. 膿癬
（二）嬰兒
1歲以內(nèi)的頭癬少見。氟康唑、灰黃霉素和特比萘芬均有成功治愈頭癬。一般推薦使用氟康唑，主要基于口服氟康唑治療嬰兒相關(guān)疾病的大量經(jīng)驗。
有報道外用藥物用于嬰兒患者，但數(shù)據(jù)不充分，尚不能推薦常規(guī)使用。
圖4. 嬰兒頭癬，輕度紅斑、脫發(fā)斑、鱗屑
（三）成人
成人頭癬患者可使用兒童頭癬患者相同的藥物。成人患者的最佳治療方案尚不清楚。一般使用劑量為：特比萘芬每日250mg，伊曲康唑每日5mg/kg（最大劑量400mg/d），氟康唑每日6mg/kg，超微粒制劑灰黃霉素每日10~15mg/kg（最大劑量750mg/d）。治療時間與兒童相似。
六、對密切接觸者的管理
對頭癬患者的家庭成員進(jìn)行體檢，看是否有頭癬，若有則一并治療。
建議家庭成員使用2~4周抗真菌洗發(fā)露。
頭癬患者避免與他人共用頭發(fā)護(hù)理用品、頭飾（頭盔、帽子等）和枕套等。避免參加頭部接觸的體育運動。如果可能，建議進(jìn)場清洗頭癬患者和受感染動物直接接觸過的家具。
貓、狗、兔、豚鼠等動物可能是為感染源，感染征象為脫屑和掉毛，亦可為無癥狀攜帶者。如果家中爆發(fā)真菌感染或者反復(fù)真菌感染，則應(yīng)請獸醫(yī)對寵物進(jìn)行評估。
七、預(yù)后和隨訪
頭癬預(yù)后良好，大多患者治療一個療程后痊愈，大多脫發(fā)患兒的頭發(fā)能完全再生。長期或嚴(yán)重感染者（如膿癬、黃癬）可能出現(xiàn)永久性脫發(fā)。
圖5. 黃癬
臨床治療結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行臨床隨訪評估。對于復(fù)發(fā)性頭癬患者，通常行真菌培養(yǎng)以判定是否治愈。對于治療失敗的患者也應(yīng)進(jìn)行真菌培養(yǎng)。每周使用2次抗真菌洗發(fā)露或可有助于降低頭癬復(fù)發(fā)風(fēng)險。
