多數(shù)心肌梗死由于具備特征性心電圖改變，診斷較易。少數(shù)心肌梗死患者由于各種因素的影響，使心電圖改變不典型，給診斷造成困難。
一、急性心梗的定義
急性心肌梗死是常見的內(nèi)科急癥之一，是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致心肌壞死，臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌酶增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。急性心肌梗塞的臨床與心電圖表現(xiàn)個(gè)體差異性較大，典型病例不難診斷，占全部心肌梗塞的70%~80%。不典型的病例易于誤診或漏診。
二、不典型心梗特殊臨床表現(xiàn)
（一）臨床癥狀不典型
無胸痛或不以胸痛為主要癥狀。
1、疼痛部位不典型：牙痛、頸椎痛、咽痛、上腹部痛；
2、臨床表現(xiàn)不典型：無胸骨后劇烈疼痛，所謂不典型的臨床表現(xiàn)，指無心前區(qū)疼痛，胸骨后疼痛或疼痛輕微，而以其他系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)。如以心衰為主，表現(xiàn)為突然唿吸困難加重，原無心衰表現(xiàn)為突然急性左心衰竭。部分病人發(fā)病時(shí)以休克血壓下降為主要表現(xiàn)，少數(shù)人，尤其是老年人表現(xiàn)為頭暈，肢體癱瘓或突然意識喪失、抽搐等腦循環(huán)癥狀。有些病人表現(xiàn)上腹部疼痛，惡心嘔吐，甚至出現(xiàn)有腹部壓痛及肌緊張，更易造成誤診，少數(shù)人疼痛放射到咽部、牙齒、下頜、左腕等處使癥狀不典型。根據(jù)以上情況，所以如果出現(xiàn)下列癥狀時(shí)，應(yīng)疑及有心肌梗塞可能：
①中年以上患者，原因不明的心衰、心律失常、腦循環(huán)障礙；
②心前區(qū)疼痛或上腹部疼痛同時(shí)伴有惡心嘔吐者；
③病人原來血壓高，如血壓突然下降，并有冷汗、胸痛者；
④突發(fā)性壓榨性肩背疼痛，咽后壁痛、牙疼、出汗；
⑤心前區(qū)突然出現(xiàn)明顯的收縮期雜音，同時(shí)并有唿吸困難胸痛者。
（二）心電圖不典型
多數(shù)心肌梗死由于具備特征性心電圖改變，如壞死型Q波、損傷型ST段及缺血型T波，診斷較易。少數(shù)心肌梗死患者由于受心肌損傷的程度、梗死的深度、范圍、次數(shù)，病變的部位，探查電極的位置，合并傳導(dǎo)障礙，檢查的時(shí)間以及其他各種因素的影響，使心電圖改變不典型，給診斷造成困難，臨床上往往因此而發(fā)生漏診甚至導(dǎo)致嚴(yán)重后果。
為了提高心肌梗死的檢出率，不但要認(rèn)識典型的梗死圖形改變，對那些不典型的梗死圖形改變也要有所認(rèn)識，而且后者在臨床上并非少見。據(jù)一組病理和心電圖對照研究結(jié)果證明，心電圖診斷心肌梗死的準(zhǔn)確性為80%，有20%的患者心電圖不典型或無特異性表現(xiàn)，而被漏診。
因此，當(dāng)臨床有可疑心肌梗死時(shí)，應(yīng)對心電圖進(jìn)行重復(fù)多次描記，反復(fù)比較，認(rèn)真觀察其細(xì)微變化，切不可輕易憑借一次心電圖無特性發(fā)現(xiàn)而武斷地否定心肌梗死的可能，還應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、生化及影像學(xué)檢查進(jìn)行全面分析，綜合判斷。
1、非穿壁性心肌梗死少數(shù)心肌梗死局限于心內(nèi)膜下，壁內(nèi)或外膜下的心肌，未貫穿心室壁全層，因而不出現(xiàn)典型的病理性Q波。
2、僅有T波改變，可見于壁內(nèi)和外膜下心肌梗死，表現(xiàn)為開始時(shí)T波高尖，以后T波漸呈對稱性倒置，直至恢復(fù)直立，符合梗死T波的演變規(guī)律，結(jié)合臨床表現(xiàn)及血清酶的變化更有助診斷。
3、心肌梗死合并束支傳導(dǎo)阻滯心肌梗死合并右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，由于右束支傳導(dǎo)阻滯的QRS波起始向量與正常相同，所以心肌梗死時(shí)仍可顯示病理性Q波。心電圖常具備二者的心電圖特征，基本上不影響心肌梗死的診斷。但合并左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，則掩蓋其梗死圖形，應(yīng)注意觀察是否有心肌梗死時(shí)ST-T的一系列演變過程，并結(jié)合臨床表現(xiàn)及血清酶的變化以助診斷。
