乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤，目前最主要的治療方法是改良根治術(shù)加綜合治療。由于手術(shù)創(chuàng)面較大，往往會(huì)損傷血管、神經(jīng)和肌肉，使部分患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬、萎縮、肌肉粘連、上肢功能受限等并發(fā)癥。若術(shù)后肢體功能鍛煉不到位可使局部血液循環(huán)增加而加重血液及淋巴回流的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致水腫發(fā)生并可誘發(fā)其他并發(fā)癥。
乳腺癌術(shù)后進(jìn)行肢體功能鍛煉可以改善患者上肢功能，促進(jìn)肢體血液、淋巴回流，減輕因手術(shù)創(chuàng)傷、回流不暢等原因所引起的肢體腫脹，減少皮下積血、積液、皮瓣壞死發(fā)生，促進(jìn)傷口愈合。因此，學(xué)會(huì)乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉對(duì)患側(cè)上肢水腫消退及手術(shù)部位皮膚淺感覺(jué)恢復(fù)、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、最大限度地恢復(fù)自理能力具有重要意義。
一、術(shù)后康復(fù)鍛煉的意義
乳腺癌術(shù)后康復(fù)鍛煉對(duì)預(yù)防術(shù)后功能障礙、提高患者的生活質(zhì)量有非常重要的意義。一般認(rèn)為，術(shù)后5～7 天，肌原纖維會(huì)不同程度縮短，超過(guò)3周，肌肉和關(guān)節(jié)周圍的疏松結(jié)締組織變成致密結(jié)締組織，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮，肌力減弱或消失。因此，術(shù)后早期系統(tǒng)性的功能鍛煉可以防止腋窩周圍瘢痕攣縮、肌肉萎縮和關(guān)節(jié)強(qiáng)直，也可以避免攣縮的瘢痕組織壓迫腋靜脈，減輕腋靜脈回流受阻，同時(shí)促進(jìn)血液循壞及淋巴回流，有效地減少水腫的發(fā)生，減輕水腫程度。
二、康復(fù)鍛煉的體位及時(shí)間
1、體位
患者術(shù)后6 小時(shí)后血壓平穩(wěn)后即采取半臥位，床頭抬高30～40°，肘關(guān)節(jié)輕度彎曲，患側(cè)上肢墊軟枕；術(shù)后7 天可自己在床上變換體位。預(yù)防患側(cè)上肢水腫的體位措施都是將普通的軟枕或衣物、棉被塞在上肢下，并使肘關(guān)節(jié)高于肩部，手腕高于肘關(guān)節(jié)，患側(cè)上肢與床面成30°，這樣可以有效減輕術(shù)后患肢水腫。
2、時(shí)間
對(duì)于開(kāi)始鍛煉的時(shí)間，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，乳腺癌術(shù)后2 天內(nèi)，患肢應(yīng)制動(dòng)，以免影響創(chuàng)口皮瓣貼附，引起皮瓣下出血、積液。但近期大量的護(hù)理臨床研究表明，術(shù)后早期 （1周內(nèi)） 只要不作肩關(guān)節(jié)外展、前屈及后伸，且動(dòng)作幅度不要過(guò)大，不用患肢支撐起床，應(yīng)盡早進(jìn)行患肢功能鍛煉。手術(shù)當(dāng)日即可作手指運(yùn)動(dòng)鍛煉，術(shù)后1～3天行手、腕、肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，由于活動(dòng)范圍及量不大，不會(huì)加重傷口疼痛、出血。對(duì)于肩關(guān)節(jié)開(kāi)始鍛煉的時(shí)間，應(yīng)在術(shù)后7～10 天。一般認(rèn)為術(shù)后7 天可行肩關(guān)節(jié)的前后運(yùn)動(dòng)，10天后皮瓣與胸壁已粘附牢實(shí)，可開(kāi)始肩關(guān)節(jié)外展及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，使肩關(guān)節(jié)功能盡量恢復(fù)到術(shù)前水平。
三、術(shù)后康復(fù)鍛煉的方法
1、第一階段
時(shí)間范圍大約在術(shù)后0-7天。本階段以指關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練為主，訓(xùn)練時(shí)需注意肩關(guān)節(jié)制動(dòng)，防范術(shù)后皮下出血，以免影響傷口恢復(fù)及造成其它不利影響。
（1）指伸展運(yùn)動(dòng)：可用兒童游戲手勢(shì)“石頭、剪子、布”交替進(jìn)行，患側(cè)手指逐個(gè)交替屈指運(yùn)動(dòng)，適合于術(shù)后1-2天。
（2）握球擠球運(yùn)動(dòng)：患側(cè)手握彈力球或金屬球，患側(cè)拇指與食指擠壓彈力球或金屬球，適合于術(shù)后3-4天。
（3）指尖揉紙運(yùn)動(dòng)：將數(shù)張紙逐張握成團(tuán)塊，用患側(cè)手指尖揉紙團(tuán)面，順時(shí)針揉動(dòng)，再逆時(shí)針揉動(dòng)，反復(fù)多次，適合術(shù)后5天左右。
練習(xí)以上動(dòng)作有助于保證掌、指關(guān)節(jié)功能正常，還能促進(jìn)患側(cè)上肢末梢循環(huán)，有助于緩解手術(shù)創(chuàng)傷所致的水腫，每次10分鐘左右，每日4-5次，也可按患者術(shù)后體質(zhì)情況適當(dāng)增減。
2、第二階段
時(shí)間范圍大約在術(shù)后7-14天。本階段以肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、前屈、后伸、外展運(yùn)動(dòng)為主，動(dòng)作角度為30-45，其角度大小可視實(shí)際情況而定，但以肩關(guān)節(jié)抬高不超過(guò)90°為宜，以免過(guò)度拉扯傷口，影響正?；謴?fù)。
（1）拋球運(yùn)動(dòng)：患側(cè)手將彈力球拋出，再借皮筋將球收回接住，反復(fù)多次。尤其適合前屈功能受限的患者。
（2）梳頭運(yùn)動(dòng)：以健側(cè)和患側(cè)手交替拿梳子梳頭，反復(fù)多次。注意練習(xí)時(shí)頭部盡量保持中立位，不要向左右偏或轉(zhuǎn)動(dòng)。尤其適合內(nèi)收、外展功能受限的患者，亦適合上舉功能受限的患者。
（3）鐘擺運(yùn)動(dòng)：直立位，雙臂伸直外展，然后內(nèi)收交叉，反復(fù)多次，如鐘擺運(yùn)動(dòng)；或直立后上體前傾，雙手前后左右擺動(dòng)，擺幅比肩略寬。尤其適合內(nèi)收、外展功能受限的患者，對(duì)后伸功能受限的患者也有一定幫助。
（4）聳肩運(yùn)動(dòng)：患者聳肩，以肩頭化圓圈遠(yuǎn)動(dòng)，反復(fù)多次，對(duì)放松肩關(guān)節(jié)局部的肌肉均有幫助。
（5）爬墻體操：用健側(cè)手沿墻壁向上伸至最高點(diǎn)，以此為目標(biāo)鍛煉患肢，先面對(duì)墻，雙足尖觸墻面，雙手從肩部開(kāi)始沿墻向上爬，逐步提高患側(cè)上肢的摸高點(diǎn)；再側(cè)身對(duì)墻，與墻垂直，患側(cè)上肢從肩部開(kāi)始沿墻向上爬，逐步提高患側(cè)上肢的摸高點(diǎn)。注意爬到最高點(diǎn)后稍停留片刻，使粘連的軟組織得到充分的分離，再?gòu)淖罡唿c(diǎn)慢慢爬下來(lái)，可避免快速放下時(shí)的劇痛。側(cè)身爬墻時(shí)身體始終保持端正，上半身不要轉(zhuǎn)動(dòng)。尤其適合前屈、外展功能受限的患者，亦適合上舉功能受限的患者。
以上動(dòng)作旨在防治患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能障礙，松解粘連，促進(jìn)患側(cè)上肢及肩部血液循環(huán)，預(yù)防水腫。每次20分鐘，每日4-5次。若功能障礙明顯，可重點(diǎn)做相應(yīng)的訓(xùn)練。
3、第三階段
約從術(shù)后15天起均屬本階段。本階段的康復(fù)訓(xùn)練可延伸第二階段的動(dòng)作，但動(dòng)作幅度需加大，使肩關(guān)節(jié)的各項(xiàng)活動(dòng)盡可能的恢復(fù)正常，同時(shí)可應(yīng)用下列動(dòng)作加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。
（1）擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)：雙肘屈曲，雙手握拳于胸前，向后用力括胸；雙上臂外展，向后用力括胸，反復(fù)交替進(jìn)行，有助于后伸功能受限的患者。
（2）上臂運(yùn)動(dòng)：雙上臂向前平伸，逐漸下垂至身體兩側(cè)，再將雙上臂外展向上伸直，按順序反復(fù)進(jìn)行，有助于前屈、外展、上舉功能受限的患者。
（3）旋臂運(yùn)動(dòng)：雙上臂外展，盡可能以肩水平面為中心，向外、向后旋轉(zhuǎn)，有助于外展、后伸功能障礙的患者。
（4）過(guò)頂觸耳運(yùn)動(dòng)：健側(cè)上肢繞過(guò)頭頂做觸耳的動(dòng)作，患側(cè)上肢繞過(guò)頭頂做觸耳的動(dòng)作，反復(fù)交替進(jìn)行，有助于外展、上舉功能障礙的患者。
（5）后項(xiàng)系裙運(yùn)動(dòng)：雙手后置于項(xiàng)、背、腰部，做系項(xiàng)鏈、裙褲狀或合攏雙手指，有助于上舉、后伸功能障礙的患者。
本階段康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)持續(xù)進(jìn)行，應(yīng)在日常工作和家務(wù)勞動(dòng)中有意識(shí)地訓(xùn)練，次數(shù)與時(shí)間以勿使患肢過(guò)勞為宜，直至患肢完全恢復(fù)機(jī)能。
四、術(shù)后康復(fù)鍛煉注意事項(xiàng)
1、功能鍛煉以自主鍛煉為主，鍛煉的時(shí)間應(yīng)不少于6個(gè)月。
2、循序漸進(jìn)，適可而止，以不感到疲勞為度，特別是術(shù)后早期鍛煉要適度，因?yàn)樾g(shù)后患肢循環(huán)未建立之前。早期過(guò)度話動(dòng)可使局部血液循環(huán)增加而加重血液及淋巴回流的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致水腫發(fā)生，激發(fā)其他相應(yīng)的并發(fā)癥。肩部活動(dòng)以不產(chǎn)生明顯疼痛為限。
3、制定個(gè)體化鍛煉計(jì)劃。在鍛煉的過(guò)程中采取個(gè)別輔導(dǎo)，糾正各種偏差，如姿勢(shì)偏差。
4、與按摩相結(jié)合。按摩對(duì)皮膚的刺激可使組胺樣物質(zhì)釋放，使毛細(xì)血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)。幫助消除肢體腫脹，同時(shí)按摩對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜或刺激作用。有利于皮膚愈合，減少搬痕增生，有利于肌肉，神經(jīng)功能恢復(fù)。
5、與有氧運(yùn)動(dòng)相結(jié)合。早期開(kāi)展局部功能鍛煉并結(jié)合有氧運(yùn)動(dòng)，可通過(guò)提高心肺功能，促進(jìn)局部血液循環(huán)，提高酶的活性，使肌纖維增粗，關(guān)節(jié)滑液分泌增加，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，維持原有的運(yùn)動(dòng)反射，發(fā)展身體代償功能，從而有利于保持和改善上肢的運(yùn)動(dòng)功能，使日?；顒?dòng)能力得到恢復(fù)和改善。
