關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥

　　子宮內(nèi)膜異位癥是育齡期女性的常見婦科疾病，它雖不是惡性腫瘤，但卻是婦科疑難疾病之一。那究竟什么是子宮內(nèi)膜異位癥呢？又為什么要重視它？讓我們從一例臨床案例，講一講子宮內(nèi)膜異位癥。江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科萬貴平

　　某次門診，一位女士丁某，40歲，因?yàn)椤鞍l(fā)現(xiàn)左附件包塊1月”前來就診。患者說自己平素月經(jīng)規(guī)律，4/25天，月經(jīng)量色如常，偶有痛經(jīng)，平素?zé)o腹痛，無異常陰道流血，末次月經(jīng)時(shí)間2016-02-02。給患者行婦科檢查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)附件可捫及一直徑約5cm的囊性包塊。查B超后提示：子宮后位，體積約5.1cm*5.1cm*5.0cm，形態(tài)飽滿，后壁明顯增厚，實(shí)質(zhì)回聲紊亂，強(qiáng)弱不等，夾雜散在的小低回聲區(qū)，后方伴有多條線狀衰弱，局部血流信號(hào)較周圍增多，內(nèi)部回聲分布均勻，子宮內(nèi)膜增厚約0.6cm，左側(cè)附件見5.9cm*6.1cm的囊性包塊，囊壁欠光滑，囊內(nèi)見均勻的點(diǎn)狀弱回聲，后回聲增強(qiáng)，內(nèi)部偶見血流顯示。提示：1、子宮后壁異常回聲，符合子宮肌腺癥2、左側(cè)附件囊性包塊，提示巧克力囊腫。結(jié)合患者的各項(xiàng)檢查結(jié)果，建議患者入院行腹腔鏡手術(shù)治療?；颊呷朐汉髶衿谛懈骨荤R下左側(cè)輸卵管切除術(shù)+左卵巢部分切除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)。手術(shù)后病理提示：左輸卵管黏膜變性、脫落，間質(zhì)水腫，散在炎細(xì)胞浸潤，左卵巢符合子宮內(nèi)膜異位囊腫改變。告知患者子宮內(nèi)膜異位癥易復(fù)發(fā)，囑患者出院后定期復(fù)查并定期注射醋酸亮丙瑞林繼續(xù)治療。

　　什么是子宮內(nèi)膜異位癥和巧囊？

　　子宮內(nèi)膜異位癥，顧名思義，就是子宮內(nèi)膜組織異位在子宮腔以外的部位而引起的疾病。而巧囊，就是巧克力囊腫，也叫卵巢子宮內(nèi)膜異位癥。因?yàn)楫愇辉诼殉驳淖訉m內(nèi)膜在卵巢內(nèi)反復(fù)出血，形成單個(gè)或多個(gè)囊腫，囊內(nèi)含有暗褐色粘糊狀陳舊血液，就像融化的巧克力液體，故得此名。巧囊是是子宮內(nèi)膜異位癥的一種，也是臨床最常見的一種，國內(nèi)外統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)有36%-87%的子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)現(xiàn)存在卵巢病灶，其中80%累及一側(cè)卵巢，而有50%甚至同時(shí)波及雙側(cè)卵巢。

　　為什么要重視子宮內(nèi)膜異位癥？

　　1、發(fā)病率高：經(jīng)研究顯示，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率現(xiàn)已高達(dá)16%，并且呈逐年升高的趨勢，近年來的我國發(fā)病趨勢甚至超過了歐美等發(fā)達(dá)國家。

　　2、癥狀嚴(yán)重：子宮內(nèi)膜異位癥嚴(yán)重威脅著女性的健康，臨床上除了進(jìn)行加重性痛經(jīng)及腹痛的表現(xiàn)外，有30％的患者伴有月經(jīng)異常，還有高達(dá)40％的患者伴有不孕癥，這是對育齡期女性最大的影響之一。

　　3、良性疾病，惡性行為：子宮內(nèi)膜異位癥雖然屬于婦科良性疾病，但具有增生、侵潤、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的行為，故謂之良性疾病，惡性行為。

　　4、治愈困難：雖然治療方法較多，但是無論是藥物治療還是保守性手術(shù)治療，只能改善癥狀，降低復(fù)發(fā)率，不能徹底治愈。

　　所以女性平時(shí)要注意自身健康狀況，重視月經(jīng)異常、痛經(jīng)等癥狀，同時(shí)積極進(jìn)行規(guī)律的健康檢查，做到早發(fā)現(xiàn)，早求醫(yī)，早治療。

　　臨床如何診斷子宮內(nèi)膜異位癥？

　　臨床診斷子宮內(nèi)膜異位癥主要根據(jù)患者癥狀表現(xiàn)、婦科檢查、B超、血清CA125的測定，及腹腔鏡檢查。

　?。ㄒ唬┌Y狀

　　    1、下腹痛和痛經(jīng)：痛經(jīng)是子宮內(nèi)膜異位癥最典型的癥狀，并且表現(xiàn)為繼發(fā)性、進(jìn)行性加劇。初潮開始無疼痛，但隨著時(shí)間推移，慢慢地出現(xiàn)痛經(jīng)，并且逐步加劇。開始階段疼痛能夠忍受，數(shù)月或數(shù)年后有的痛經(jīng)加劇需要止痛劑，嚴(yán)重階段疼痛難忍，止痛劑加量甚至無效。當(dāng)囊腫破裂時(shí)，可出現(xiàn)突發(fā)性的劇烈疼痛，伴有惡心嘔吐、肛門墜漲。但疼痛并不是診斷異位癥的必要癥狀，研究發(fā)現(xiàn)有27%-40%的患者無痛經(jīng)或下腹痛等癥狀。

　　2、不孕：臨床上有40%的患者有不孕表現(xiàn)，許多患者因?yàn)椴辉卸驮\，經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)患有子宮內(nèi)膜異位癥。

　　3、月經(jīng)異常：表現(xiàn)為月經(jīng)過多或者周期紊亂。造成月經(jīng)異常多數(shù)與內(nèi)異癥影響卵巢功能有關(guān)。內(nèi)異癥患者可以發(fā)生卵巢功能失調(diào)，如排卵異常等。

　　4、性交不適：子宮直腸窩、陰道直腸隔的子宮內(nèi)膜異位癥可以引起性交痛（深部觸痛），經(jīng)期排便次數(shù)增加、疼痛或里急后重感。

　　5、其他：如子宮內(nèi)膜異位至膀胱者，出現(xiàn)有周期性尿頻、尿痛、血尿。  

　　  （二）婦科檢查

　　    1、卵巢：卵巢常與周圍粘連、固定，易誤診為附件炎塊。

　　2、盆底：骶韌帶、子宮直腸窩、宮頸后壁?？捎|及硬性小結(jié)節(jié)，如綠豆或黃豆大小，多有明顯觸痛，易誤為惡性腫瘤。

　　  （三）B超：B超是目前輔助診斷子宮內(nèi)膜異位癥的有效方法，主要用以觀察卵巢異位囊腫、直腸及膀胱異位癥?？梢娔倚阅[塊，邊界清晰或不清。囊腫內(nèi)可見顆粒狀細(xì)小回聲。有時(shí)因陳舊性血塊濃縮機(jī)化而出現(xiàn)較密集的粗光點(diǎn)圖象，呈混合性腫塊狀。

　　  （四）血清CA125的測定：升高提示內(nèi)異癥活動(dòng)，也是惡變的高危因素，一般不超過200IU/L。

　　  （五）腹腔鏡檢查

　　    目前診斷子宮內(nèi)膜異位癥的新標(biāo)準(zhǔn)，通過腹腔鏡可直接窺視盆腔，見到異位病灶即可明確診斷，且可進(jìn)行臨床分期，以決定治療方案。

　　1、卵巢子宮內(nèi)膜異位癥：鏡下可見飽滿囊性包塊，內(nèi)含巧克力樣褐色液體，為陳舊性血液。

　　2、腹膜子宮內(nèi)膜異位癥：鏡下可見盆腔腹膜表面或者卵巢表面的許多微小紫藍(lán)色或紅色的種植灶。

　　子宮內(nèi)膜異位癥為什么會(huì)引起不孕？

　　1、內(nèi)膜異位癥的少量血液滲出可引起炎性反應(yīng)，最終引起疤痕粘連，如輸卵管周圍粘連，則影響卵母細(xì)胞的撿拾。

　　2、異位病灶影響卵巢功能，從而影響排卵，即使有排卵，由于黃體發(fā)育不良，也會(huì)影響受孕 。

　　3、子宮內(nèi)膜闖入盆腔，擾亂了正常的盆腔內(nèi)環(huán)境，患者的腹腔液成分發(fā)生了改變，導(dǎo)致不孕。

　　子宮內(nèi)膜異位癥的治療方法有那些？

　　子宮內(nèi)膜異位癥是激素依賴性疾病，自然絕經(jīng)或者人工絕經(jīng)后，異位內(nèi)膜病灶可逐漸萎縮吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能，可阻止疾病發(fā)展。

　　1、期待治療：臨床上對于輕度患者進(jìn)行期待治療，就是不進(jìn)行干預(yù)并定期隨訪，若有輕微疼痛癥狀，予以口服前列腺素合成酶抑制劑（比如常見的布洛芬）緩解疼痛。有生育要求的女性可以促使妊娠，妊娠后病灶萎縮壞死，分娩后癥狀明顯緩解。

　　    2、藥物治療：主要包括口服避孕藥、孕激素受體拮抗劑、孕三烯酮、GnRH-a、達(dá)那唑等藥物為主。

　　3、手術(shù)治療：適用人群包括經(jīng)藥物治療后癥狀不緩解、局部病灶加劇、生育功能未恢復(fù)、卵巢內(nèi)膜異位囊腫較大的患者。

　　（1）對于有生育要求的育齡期女性的保留生育功能手術(shù)，只切除異位病灶，保留子宮及部分卵巢。

　　（2）對45歲以下無生育要求的Ⅲ、Ⅳ期患者行保留卵巢功能手術(shù)，切除盆腔內(nèi)病灶及子宮，保留部分卵巢。

　　（3）針對45歲以上重癥患者建議行根治手術(shù)，切除子宮、雙附件及盆腔內(nèi)所有異位病灶。

　　4、聯(lián)合治療：目前臨床治療以手術(shù)聯(lián)合藥物治療為主。術(shù)前服藥，可以使病灶縮小軟化，有利于縮小手術(shù)的范圍和操作：術(shù)后服藥，可以減少或推遲復(fù)發(fā)。