- 問
- ?？埔钟舭Y醫(yī)院
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66歲
2012-02-08 23:40 瀏覽9721次
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病情描述：
的抑郁悲觀，與現(xiàn)實(shí)環(huán)境不相稱。程度較輕的患者感到悶悶不樂，無愉快感，凡事缺乏興趣，感到“心里有壓抑感”、“高興不起來”；悲觀絕望，有度日如年、生不如死之感，患者常訴說“活著沒有意思”、“心里難受”為一點(diǎn)小事發(fā)怒，產(chǎn)生無用感、無希望感、無助感和無價(jià)值感
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- 答
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因不能面診，醫(yī)生的建議僅供參考
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疾病治療 診斷一旦確立，即應(yīng)制訂合理的整體治療方案：在急性期時(shí)，首要的是采取有力措施，盡早地減輕患者的痛苦，緩解癥狀，控制發(fā)作；在急性發(fā)作期控制癥狀達(dá)到康復(fù)后，應(yīng)長(zhǎng)程治療，包括防止復(fù)燃、預(yù)防復(fù)發(fā)，改善預(yù)后。 抑郁癥的治療方式包括藥物治療、心理治療、物理治療。藥物治療 藥物治療的特點(diǎn)是起效相對(duì)較快，療效比較確定，適合于中度、重度抑郁癥患者?？挂钟羲幨钱?dāng)前治療各種抑郁障礙的主要藥物，能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率約60%～80%。 1、目前一線的抗抑郁劑包括SSRI類藥物，如帕羅西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普蘭、氟伏沙明等，俗稱“五朵金花”，SSRI類不良反應(yīng)較少而輕微，尤其是抗膽堿能及心臟的不良反應(yīng)少。常見的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、厭食、便秘、腹瀉、口干、震顫、失眠、焦慮及性功能障礙等。 2、SNRI類藥物，如文拉法辛、度洛西汀，SNRI療效肯定，起效較快，有明顯的抗抑郁及抗焦慮作用。對(duì)難治性病例亦有效。常見不良反應(yīng)有惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽痿和射精障礙，大劑量時(shí)部分患者血壓可能輕度升高； 3、NaSSAs類（NE和特異性5HT能抗抑郁藥），如米氮平，有良好的抗抑郁、抗焦慮及改善睡眠作用，口服吸收快，起效快，抗膽堿能作用小，有鎮(zhèn)靜作用，對(duì)性功能幾乎沒有影響，常見不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏、食欲和體重增加； 4、安非他酮，去甲腎上腺素、 5羥色胺、多巴胺再攝取的弱抑制劑，對(duì)單胺氧化酶沒有抑制作用，適用于抑郁癥以及雙相抑郁，優(yōu)勢(shì)為對(duì)體重以及性功能影響小。常見的不良反應(yīng)有：激動(dòng)、口干、失眠、頭痛或偏頭痛，惡心、嘔吐，便秘、震顫、多汗。 5、對(duì)于一些焦慮明顯、伴有睡眠障礙的患者，可以短期使用一些苯二氮卓類（安定類）藥物或者一些新型的助眠藥物，如唑吡坦、佐匹克隆。對(duì)于一些癥狀嚴(yán)重，甚至伴有精神病性癥狀的患者，可以合并抗精神病藥物治療。心理治療 合適于急性期無消極觀念的輕中度抑郁癥、以及各類抑郁癥急性期癥狀控制后的鞏固和維持治療，可以與藥物治療同時(shí)進(jìn)行。心理治療要求患者有一定的理解領(lǐng)悟能力，能夠持之以恒，在一定程度上能夠忍受治療過程中癥狀帶來的痛苦，其實(shí)不是任何人都適合，但若能堅(jiān)持會(huì)增加心理健康和社會(huì)適應(yīng)能力，有效的預(yù)防抑郁癥的復(fù)燃復(fù)發(fā)。物理治療 包括改良電休克（MECT）治療以及重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）治療。 MECT對(duì)于有嚴(yán)重消極自殺言行、抑郁性木僵患者M(jìn)ECT治療應(yīng)是首選的治療，對(duì)于難治性抑郁癥患者可采用MECT治療。MECT治療見效快，療效好。6～10次為一療程，但電抽搐治療后仍需用藥物維持治療。 常見副反應(yīng)包括短期內(nèi)記憶力減退、頭痛、惡心、乏力等。 rTMS治療是一種新型的物理治療方式，國內(nèi)近年來逐漸在精神科開始應(yīng)用，適合于一些難治性抑郁患者(在藥物治療的同時(shí)合并rTMS)，對(duì)于一些無消極觀念的輕中度抑郁癥適用，可以與藥物治療同時(shí)進(jìn)行，但接受過MECT治療過的患者，至少M(fèi)ECT停用1月后才可接受rTMS治療。附表是根據(jù)不同疾病嚴(yán)重程度臨床常用治療方法的選擇。 疾病嚴(yán)重程度 藥物治療 心理治療 藥物聯(lián)合心理治療 電休克治療 輕中度抑郁 選擇 選擇 對(duì)存在社會(huì)心理或人際關(guān)系問題、內(nèi)心矛盾、的患者，可能有效 對(duì)特定患者可選擇 重度抑郁不伴精神病性癥狀 選擇 不選擇 選擇 選擇 重度抑郁伴精神病性癥狀 選擇，抗抑郁藥和抗精神藥聯(lián)合治療 不選擇 選擇，抗抑郁藥和抗精神藥聯(lián)合治療 選擇 [1][2][3]疾病預(yù)后 大部分抑郁癥患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病程遷延，反復(fù)發(fā)作，所以首次抑郁發(fā)作治療及時(shí)徹底至關(guān)重要。第一次抑郁發(fā)作且經(jīng)藥物治療臨床緩解的患者，藥物的維持治療時(shí)間多數(shù)學(xué)者認(rèn)為需6月～1年；若為第二次發(fā)作，主張維持治療3～5年；若為第三次發(fā)作，應(yīng)長(zhǎng)期維持治療。維持治療的藥物劑量多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)與治療劑量相同，亦有學(xué)者認(rèn)為可略低于治療劑量，但應(yīng)囑患者定期隨訪。專家觀點(diǎn) (1) 重癥抑郁癥診斷解讀，防止重癥抑郁癥診斷的擴(kuò)大化。抑郁情緒每個(gè)人都會(huì)有，但并不是有了抑郁情緒就是得了抑郁癥。重癥抑郁癥首先一組癥狀群，不是單有某個(gè)癥狀就能診斷了；另外抑郁癥的一組癥狀需要在至少在同樣的2周內(nèi)每天的大部分時(shí)間內(nèi)都反復(fù)出現(xiàn)才會(huì)考慮重癥抑郁癥的診斷；再有重癥抑郁癥需要符合一定的嚴(yán)重程度，即社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。 對(duì)于只有幾個(gè)抑郁癥狀（不足CCMD3要求的4個(gè)癥狀）或者抑郁癥狀出現(xiàn)時(shí)間不足2周或者嚴(yán)重程度較輕的情況，臨床把這類情況歸于亞綜合癥性抑郁（SSD），也應(yīng)重視，建議還是去專業(yè)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)咨詢，與醫(yī)生一起商量討論應(yīng)對(duì)措施。 （2）接受抑郁癥，及時(shí)接受正規(guī)的治療。國內(nèi)研究顯示，有92%的抑郁癥不尋求治療，全國地市級(jí)以上非?？漆t(yī)院對(duì)抑郁癥的識(shí)別率還不到20%。不少患者內(nèi)心認(rèn)為一旦被診斷為抑郁癥就像被戴上了精神疾病的帽子，因此抗拒到專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，其實(shí)抑郁癥就像心理感冒，不應(yīng)為患了一場(chǎng)感冒而感到羞恥；也有患者認(rèn)為自己的很多抑郁癥狀，比如一些悲觀消極的想法僅僅是思想觀念的問題，身體的乏力、精力減退等也是生活習(xí)慣不健康的原因，希望通過自己調(diào)節(jié)來糾正抑郁癥，但其實(shí)這些抑郁癥的癥狀就像患了肺炎，會(huì)難以克制的發(fā)熱、乏力、咳嗽、咳痰一樣，是自己難以控制的，也像肺炎并不是僅通過好好休息、多喝開水就能治療，而是需要及時(shí)接受抗感染治療一樣，抑郁癥需要及時(shí)接受抗抑郁治療，否則可能釀成不良后果。 （3）消除顧慮，接受抗抑郁劑治療。很多患者對(duì)抗抑郁劑治療有很多顧慮。常見的顧慮之一為擔(dān)心藥物副反應(yīng)。不少患者喜歡仔細(xì)閱讀藥物說明書，或者在網(wǎng)上查閱各種相關(guān)內(nèi)容，但由于一知半解會(huì)覺得說明書上寫的所有副反應(yīng)，甚至包括一些罕見反應(yīng)都有可能一一發(fā)生在自己身上。其實(shí)很多常見副反應(yīng)比如胃腸道反應(yīng)、頭痛副反應(yīng)僅是在治療初期會(huì)有，一般堅(jiān)持服用幾天后會(huì)慢慢適應(yīng)，到了藥物開始發(fā)揮抗抑郁作用時(shí)，各種副反應(yīng)會(huì)減輕消失。而且服用某種藥物有一些副反應(yīng)，并不代表服用另一種藥物也會(huì)有副反應(yīng)。特別需要注意的是，很多患者抑郁癥狀本身就以軀體各種不適為主，服藥初期會(huì)對(duì)原有軀體不適更加敏感，并不一定就是藥物副反應(yīng)； 另一個(gè)常見顧慮擔(dān)心服用抗抑郁劑后會(huì)成癮。其實(shí)抗抑郁劑是沒有成癮性的，一些患者減藥停藥后出現(xiàn)一些不適，首先是因?yàn)橹委煴旧聿怀浞郑瑴p藥停藥后出現(xiàn)了癥狀的復(fù)燃或者復(fù)發(fā)；或者減藥停藥方法不正確，如一下子劑量減少太多、停藥太快，產(chǎn)生了撤藥反應(yīng)。因此減藥停藥需要在專業(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行。 還有部分患者及家屬會(huì)理想化的尋找某種完美的治療：沒有任何副反應(yīng)、一吃就見效、治療后保證不再復(fù)發(fā)，在這種期待下很容易受騙上當(dāng)。 （4）遵醫(yī)囑維持治療，定期隨訪的重要性。臨床上很多患者治療一兩個(gè)月后便自行停藥了，或者癥狀減輕后便自行減少藥物劑量，這樣很容易導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，最后變成慢性或者難治性的抑郁癥；還有部分患者治療2周或者一個(gè)月后癥狀減輕，便偷懶不再去門診隨訪，自行購藥，其實(shí)抑郁癥治療的目標(biāo)不是癥狀的減輕而是臨床治愈，定期隨訪可以便于醫(yī)生判斷，及時(shí)調(diào)整治療。另外臨床還會(huì)出現(xiàn)有些患者服用抗抑郁劑后出現(xiàn)躁狂或者輕躁狂的表現(xiàn)，但往往這時(shí)患者本人會(huì)感覺狀態(tài)很好，無法覺察出自己的變化，只有定期隨訪才有助于醫(yī)生的觀察和判斷，一旦發(fā)現(xiàn)患者轉(zhuǎn)躁，需要調(diào)整治療方案。 （5）建立治療聯(lián)盟，共同抗擊抑郁癥。抑郁癥的成功治療需要多方面的共同努力。家屬、親友對(duì)患者的支持鼓勵(lì)，對(duì)治療的正確認(rèn)識(shí)，及時(shí)與醫(yī)生的溝通，會(huì)使治療更加有效。因?yàn)殚T診時(shí)間畢竟有限，而且在與醫(yī)生交流時(shí)患者可能會(huì)選擇性的展現(xiàn)自己的某些方面，而家屬親友提供一些對(duì)患者觀察認(rèn)識(shí)的補(bǔ)充資料，會(huì)使醫(yī)生全面了解患者的病情以及治療情況，做出更加正確的判斷。[
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