如何更有效的治療哮喘?是中醫(yī)所謂的冷喘

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如何更有效的治療哮喘?是中醫(yī)所謂的冷喘: 21歲
2007-04-18 10:01 瀏覽5183次

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因不能面診，醫(yī)生的建議僅供參考

你好！可以考慮中醫(yī)辯證治療！也可以“冬病夏治”，現(xiàn)在到中醫(yī)院采用拔罐治療配合局部小膏藥敷貼治療，對哮喘效果比較好些！

周昌虎

副主任醫(yī)師

已幫助 698640 人

2007-04-18 10:10

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有用(14)

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因不能面診，醫(yī)生的建議僅供參考

盡管哮喘的病因及發(fā)病機理均未完全闡明，但目前的治療方法，只要能夠規(guī)范地長期治療，絕大多數(shù)患者能夠使哮喘癥狀能得到理想的控制，減少復發(fā)乃至不發(fā)作，與正常人一樣生活、工作和學習。為使哮喘診斷治療工作規(guī)范化，1994年在美國國立衛(wèi)生院心肺血液研究所與世界衛(wèi)生組織的共同努力下，共有17個國家的301多位專家組成小組，制定了關于哮喘管理和預防的全球策略（GINA）。中華醫(yī)學會呼吸分會也于1993年和1997年議定和修訂了中國的哮喘防治指南，促進了防治水平的提高。一、成功的哮喘治療的目標： 1、盡可能控制癥狀，包括夜間癥狀。 2、改善活動能力和生活質(zhì)量。 3、使肺功能接近最佳狀態(tài)。 4、預防發(fā)作及加劇。 5、提高自我認識和處理急性加重的能力，減少急診或住院。 6、避免影響其它醫(yī)療問題。 7、避免了藥物的副作用。 8、預防哮喘引起死亡。上述治療的目標的意義在于強調(diào)：①應該積極地治療，爭取完全控制癥狀。②保護和維持盡可能正常的肺功能。③避免或減少藥物的不良反應。為了達到上述目標，關鍵是有合理的治療方案和堅持長期治療。吸入療法是達到較好療效和減少不良反應的重要措施。二、藥物治療治療哮喘藥物因其均具有平喘作用，常稱為平喘藥，臨床上根據(jù)他們作用的主要方面又將其分為：（一）支氣管舒張藥，此類藥除主要作用為舒張支氣管，控制哮喘的急性癥狀。 1、β2激動劑：β2激動劑主要通過激動氣道平滑肌的β2受體，活化腺苷酸環(huán)化酶，使細胞內(nèi)的環(huán)磷腺苷（cAMP）含量增加，游離Ca2+減少，從而松弛支氣管平滑肌。是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物。也能激動肥大細胞膜上的β2受體，抑制介質(zhì)的釋放。但長期應用可引起β2受體功能下調(diào)和氣道反應性增高，因此，經(jīng)常需用β2激動劑者（#61502;2次/周），應該配合長期規(guī)律應用吸入激素。此類藥物有數(shù)十個品種，可分成三代。①第一代：非選擇性的β2激動劑，如腎上腺素、麻黃素和異丙腎上腺素等，因其心血管副作用多而已被高選擇性的β2激動劑所代替。②第二代：選擇性短效的β2激動劑，如沙丁胺醇（salbutamol）、特布他林（terbutaline）和酚丙喘寧（fenoterol）等，作用時間4～6小時，對心血管系統(tǒng)的副作用明顯減少。③第三代：新一代長效的選擇性β2激動劑，如（salmeterol）、福米特羅（Fmoterol）和丙卡特羅（procaterol）等。作用時間>12小時，尤其適用于夜間哮喘。但部分藥物（如沙美特羅）起效時間較慢?？偟膩碚f，β2激動劑是緩解急性發(fā)作的癥狀的第一線藥物，以第二代藥物最常用。第三代藥物主要用于與吸入激素聯(lián)合應用，起到穩(wěn)定氣道，減少發(fā)作的作用。 β2激動劑的用藥方法可采用吸入，口服或靜脈注射，首選吸入法，其作用迅速，氣道內(nèi)藥量高，全身副作用少。吸入的方法有定量氣霧劑（MDI）、干粉吸入劑和持續(xù)霧化吸入。以MDI為最常用。然而，MDI使用需要吸氣時同步噴藥，需要醫(yī)務人員認真指導和定時檢查使用的方法，才能保證療效。在兒童、老年人或重癥病人可在MDI上加貯霧瓶（spacer），噴出的藥物氣霧停留在瓶中，病人可從容吸入，并可減少霧滴在口咽部沉積引起刺激。 2、茶堿類茶堿類除能抑制磷酸二脂酶，提高平滑肌細胞內(nèi)的cAMP濃度外，同時具有腺苷受體的拮抗作用；并能促進體內(nèi)腎上腺素的分泌；增強氣道纖毛清除功能和抗炎作用。是目前常用的治療哮喘的藥物之一。目前用于臨床的藥物品種有氨茶堿、茶堿、羥丙茶堿、二羥丙茶堿、恩丙茶堿等?？梢钥诜挽o脈用藥?？诜幱衅胀▌┬秃途忈尫判停ㄩL效）。緩釋放型茶堿血藥濃度平穩(wěn)，有利于提高療效和降低不良反應，但起效時間較長。口服氨茶堿一般劑量每日5～8mg/kg，緩釋放茶堿每日8～12mg/kg。靜脈給藥主要應用于重危癥哮喘。首次注射劑量為4～6mg/kg而且應緩慢注射，注射時間應大于15min，靜脈滴注維持量為每小時0.8～1.0mg/kg，每日用量一般不超過750mg～1000mg。茶堿的主要不良反應為胃腸道癥狀（惡心、嘔吐），心血管癥狀（心動過速、心律紊亂、血壓下降），偶可興奮呼吸中樞，嚴重者可引起抽搐乃至死亡。最好用藥中監(jiān)測血漿氨茶堿濃度，安全濃度為10～20μg/ml。發(fā)熱、妊娠、小兒或老年，患有肝、心、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進者尤須慎用。合用甲氰咪胍、喹諾酮、大環(huán)內(nèi)脂類藥物等可影響茶堿代謝而使其排泄減慢，應減少用藥量。 3、抗膽堿藥物吸入抗膽堿藥物，如溴化異丙托品（Ipratropinebromide）等，可以阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管作用，并能阻斷反射性支氣管收縮。與β2激動劑聯(lián)合吸入治療使支氣管舒張作用增強并持久，主要應用于單獨應用β2激動劑未能控制癥狀的哮喘患者，對合并有慢性阻塞性肺疾病時尤為合適。可用MDI或持續(xù)霧化吸入，每日3～4次，每次75～250μg吸入。約15分鐘起效，維持6～8小時。不良反應少，少數(shù)病人有口苦或口干感。（二）抗炎藥或稱作控制病情的藥物。由于哮喘的病理基礎是慢性非特異性炎癥的，所以控制慢性氣道炎癥，是哮喘的基本治療，對哮喘長期理想的控制起到重要的作用。常用的藥物是吸入的糖皮質(zhì)激素和色酮類藥物。一些新的藥物，如白三烯調(diào)節(jié)劑、長效β2激動劑和控釋型茶堿也有一定的抗炎作用。 1、糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）是當前防治哮喘最有效的藥物。主要作用機制是抑制炎癥細胞的遷移和活化；抑制細胞因子的生成；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強平滑肌細胞β2受體的反應性?？煞譃槲搿⒖诜挽o脈用藥。吸入激素是控制哮喘長期穩(wěn)定的最基本的治療，是哮喘的第一線的藥物治療。吸入激素通過其分子結(jié)構上增加了酯性基團，使局部抗炎效價明顯增加，作用于呼吸道局部，所用劑量較小，藥物進入血液循環(huán)后在肝臟迅速被滅活，全身性不良反應少。主要的不良反應是口咽不適、口咽炎、聲音嘶啞或口咽念珠菌感染，噴藥后用清水漱口可減輕局部反應。使用不同的吸入劑型或藥物時口咽炎的發(fā)生率有一定的差別。通常停用4—7天后口咽炎能自然恢復。常用的吸入激素有二丙酸培氯米松（BeclomethasoneDipropionate）、布地奈德（Budesonide）、氟尼縮松(Flunisolide)和曲安縮松(TriamcinoloneAcetonide)等。近年已發(fā)展了一些新的活性更強的吸入激素，如氟替卡松(Fluticasone)等。其作用增強2倍，副作用少。借助MDI、干粉劑或持續(xù)霧化吸入。起效緩慢，需長期規(guī)律吸入一周以上才開始有效，最佳作用需要連續(xù)應用3個月以上才能達到。根據(jù)哮喘病情吸入劑量一般200～1200μg/d。口服或靜脈用激素是中重度哮喘發(fā)作的重要治療藥物。按照病情需要選用合適的劑量和療程（見表1），癥狀緩解后逐漸減量和停用，序貫應用吸入激素。 2、色苷酸二鈉是一種非皮質(zhì)激素抗炎藥物。作用機制尚未完全闡明，能夠穩(wěn)定肥大細胞膜，抑制介質(zhì)釋放，對其他炎癥細胞釋放介質(zhì)亦有一定的抑制作用。能預防變應原引起速發(fā)和遲發(fā)反應，以及運動和過度通氣引起的氣道收縮。霧化吸入5～20mg或干粉吸入20mg，每日3～4次。本品體內(nèi)無積蓄作用，少數(shù)病例可有咽喉不適、胸悶、偶見皮疹，孕婦慎用。 3、其他藥物白三稀調(diào)節(jié)劑包括白三烯受體拮抗劑和合成抑制劑（5脂氧酶抑制劑）。目前能成功應用于臨床的半胱氨酰白三烯受體拮抗劑有扎魯斯特(Zafirlukast20mg每日兩次)和孟魯斯特(Montelukast10mg每天一次)，不僅能緩解哮喘癥狀，且能減輕氣道炎癥，具有一定的臨床療效，可以用于不能使用激素的患者或者聯(lián)合用藥。主要不良反應是胃腸道癥狀，通常較輕微，少數(shù)有皮疹，血管性水腫，轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后可恢復正常。長效β2激動劑或控釋茶堿類藥物在當獨應用時無明顯抗炎作用，但與吸入皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，可明顯增加吸入激素的抗炎作用。三、急性發(fā)作期的治療急性發(fā)作的治療目的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復肺功能，預防進一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。一般根據(jù)病情的分度進行綜合性治療。 1、脫離誘發(fā)因素處理哮喘急性發(fā)作時，要注意尋找誘發(fā)因素。多數(shù)與接觸變應原、感冒、呼吸系統(tǒng)感染、氣候變化、進食不適當?shù)乃幬铮ㄈ缃鉄徭?zhèn)痛藥，β受體拮抗劑等）、劇烈運動或治療不足等因素有關。找出和控制誘發(fā)因素，有利于控制病情，預防復發(fā)。 2、用藥方案用藥方案見表1。正確認識和處理重癥哮喘是避免哮喘死亡的重要環(huán)節(jié)。對于重癥哮喘發(fā)作，應該在嚴密觀察下治療。治療的措施包括①吸氧，糾正低氧血癥；②迅速緩解氣道痙攣：首選霧化吸入#61538;2受體激動劑，其療效明顯優(yōu)于氣霧劑。亦可同時加入溴化異丙托品（每次0.25mg）進行霧化吸入。必要時可在1小時內(nèi)重復應用23次，好轉(zhuǎn)后改為每46小時一次。如果有呼吸緩慢或停止的情況，可用舒喘寧0.2mg或叔丁喘寧0.25mg加入生理鹽水20ml中靜脈緩慢注射。靜脈使用氨茶堿有助于緩解氣道痙攣，但要注意詳細詢問用藥史和過敏史，避免因重復使用而引起茶堿中毒。激素的應用要足量、及時。常用琥珀酸氫化可的松（3001000mg/天）、甲基強的松龍（100300mg/天）或地塞米松（1030mg/天）靜脈滴注或注射。然而，激素一般需要3～6小時后才有明顯的平喘效果。③經(jīng)上述處理未緩解，一旦出現(xiàn)PaCO2明顯增高（#61502;50mmHg）、吸氧下PaO2#61500;60mmHg、極度疲勞狀態(tài)、嗜睡、神志模糊，甚至呼吸減慢的情況，應及時進行人工通氣；④注意并發(fā)癥的防治：包括：預防和控制感染；補充足夠液體量，避免痰液粘稠；糾正嚴重酸中毒和調(diào)整水電解質(zhì)平衡，當PH值＜7.20時，尤其是合并代謝性酸中毒時，應適當補堿；防治自發(fā)性氣胸等。四、哮喘非急性發(fā)作期的治療一般哮喘經(jīng)過急性期治療癥狀得到控制，但哮喘的慢性炎癥病理生理改變?nèi)匀淮嬖?，因此，必須制定哮喘的長期治療方案。主要目的是防止哮喘再次急性發(fā)作。根據(jù)哮喘非急性發(fā)作期的病情估價按病情不同程度選擇合適的治療方案（見表2）。五、提高哮喘療效的臨床處理原則為了提高哮喘的療效，需要注意臨床用藥的方案。希望達到長期穩(wěn)定，必須積極治療，使癥狀完全控制，肺功能恢復到最佳狀態(tài)，然后逐漸減藥和長期吸入抗炎藥物。中重度哮喘患者需要長期聯(lián)合用藥治療（見表3）。對于經(jīng)過系統(tǒng)治療癥狀控制仍不理想者，應從幾個因素來考慮。1.診斷方面：要論證診斷是否正確。2.治療方面：應檢查藥物的依從性和使用方法是否正確。在老年慢性病患者，不按照醫(yī)囑用藥者超過30%。吸入藥物使用不正確是常遇到的問題。在我們的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，門診病人中超過50%的患者吸入方法不正確。詳細的指導和反復檢查是保證吸入療法使用正確的關鍵。3.合理的治療方案和聯(lián)合用藥是提高療效和減少不良反應的重要措施。為取得理想的治療效果，應該注意：⑴急性發(fā)作期或開始治療時，應有強化治療的階段，使肺功能恢復到最佳狀態(tài)和哮喘癥狀完全控制，再進入長期治療的方案。⑵中重度患者，除增加吸入抗炎藥物的劑量外，宜聯(lián)合應用長效#61538;2受體激動劑、小劑量茶堿、吸入M受體阻斷劑等藥物。聯(lián)合用藥時能明顯提高療效，并可減少單藥的劑量，從而減少不良反應。近年的臨床研究結(jié)果顯示，聯(lián)合應用長效#61538;2受體激動劑或小劑量茶堿，可增強吸入激素的抗炎作用，但其確切的相互作用機制尚不清楚。六、哮喘的教育與管理哮喘患者的教育和管理是提高療效，減少復發(fā)，提高患者生活質(zhì)量的重要措施。根據(jù)不同的對象和具體情況，采用適當?shù)摹㈧`活多樣的、為患者及其家屬樂意接受的方式對他們進行系統(tǒng)教育，提高積極治療的主動性，提高用藥的依從性，才能保證療效。對哮喘患者進行長期系統(tǒng)管理，包括以下6個相關的部分： 1、鼓勵哮喘患者與醫(yī)護人員建立伙伴關系。 2、通過規(guī)律的肺功能監(jiān)測（PEF）客觀地評價哮喘發(fā)作的程度。 3、避免和控制哮喘促（誘）發(fā)因素，減少復發(fā)。 4、制定哮喘長期管理的用藥計劃。 5、制定發(fā)作期處理方案。 6、長期定期隨訪保鍵。【預后】哮喘的轉(zhuǎn)歸和預與疾病的嚴重程度有關，更重要的是與正確的治療方案有關。多數(shù)患者經(jīng)過積極系統(tǒng)的治療后，能夠達到長期穩(wěn)定。尤其是兒童哮喘，通過積極而規(guī)范的治療后，臨床控制率可達95％。青春期后超過50%的患者完全緩解，無需用藥治療。個別病情重，氣道反應性增高明顯，或合并有支氣管擴張等疾病，治療相對困難。個別病人長期反復發(fā)作，易發(fā)展為肺氣腫，肺原性心臟病，最終導致呼吸衰竭。從臨床的角度來看，不規(guī)范和不積極的治療，使哮喘長期反復發(fā)作是影響預后的重要因素。（陳榮昌）主要參考文獻 1、NHLBI/WHOWkshoprept：Globalstrategyfasthmamanagementprevention.MedicalCommunicationResourcesInc.,1995. 2、中華醫(yī)學會：支氣管哮喘防治指南。中華結(jié)核與呼吸雜志，1997；10：261267。 1、哮喘急性發(fā)作分度的嚴重度分級與治療方案臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮/尚安靜時有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/分鐘輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛質(zhì)運動哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率120次/分鐘>120次/分鐘或脈率變慢或不規(guī)則奇脈（收縮壓下降）無（1025mmHg）使用β2激動劑后>70%50%～70%