- 問
- 硬化性膽管炎患者術(shù)后2年反復(fù)寒顫高熱耐藥怎么辦
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72歲
2012-05-16 17:47 瀏覽9499次
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病情描述：
患者邱某，女，72歲，職業(yè)：護(hù)士，發(fā)病前身體良好，心肺、肝腎功能均正常，無三高，育有6子女，全家至今無任何惡性病患者。邱某于2010年5月出現(xiàn)皮膚瘙癢，黃疸，肝功能異常，ALT ,AST均100以上，ALP,GGT均400以上，總膽紅素，直接膽紅素均超標(biāo)，CA199在100以上，影像顯示左肝門膽管擴(kuò)張5mm，有占位，經(jīng)江西腫瘤醫(yī)院，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療，臨床判斷為肝門膽管癌。于2010年6月26日，在江西腫瘤醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)，切除膽囊，總膽管，進(jìn)行空腸吻合術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左肝門部膽管堅(jiān)硬，堵塞，附著許多淋巴，經(jīng)對膽囊，膽管，淋巴進(jìn)行三次交叉冰凍實(shí)驗(yàn)，皆良性，一周后，病理報(bào)告顯示占位物為：粘液性腺瘤，判斷病因?yàn)椋河不阅懝苎?。術(shù)后，患者一直高熱不退，使用泰能等抗生素抗炎皆不明顯，無奈于2010年7月 20日出院，到家經(jīng)精心護(hù)理，暫時(shí)康復(fù)。但術(shù)后，每隔12月，無規(guī)律發(fā)熱，開始為37.5（患者基礎(chǔ)體溫低，一般為36度2）左右，不用藥一天退熱，后來逐漸升高，用菌必治也能退熱，到2011年5月發(fā)熱39度3，并出現(xiàn)畏冷寒顫，反復(fù)多日不退熱，又出現(xiàn)黃疸，皮膚瘙癢，肝功能異常，左肝門膽管擴(kuò)張3mm,后用頭孢類抗生素退熱。2011年5月底至8月一直服用民間土郎中草藥，期間未發(fā)熱。8月底，寒顫更為厲害，寒顫后12小時(shí)高熱40度，反復(fù)發(fā)作，入院治療，影像顯示左肝萎縮，肝臟見多團(tuán)陰影，35cm,78cm不等，連續(xù)20日高熱不下40度，最高41度8，但白細(xì)胞正常，藥敏實(shí)驗(yàn)顯示感染菌為：枸櫞酸革蘭氏陰性桿菌，只對美羅培南，哌拉西林鈉他挫巴坦敏感，用這兩種抗生素后，退熱，但停藥后57天又發(fā)熱，再用藥，又退熱，如此反復(fù)，期間伴隨寒顫，時(shí)輕時(shí)重，退熱后影像顯示，肝臟陰影明顯縮小，醫(yī)生臨床判斷為肝膿腫。于2011年11月轉(zhuǎn)到南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科治療，經(jīng)4次B超引導(dǎo)下肝臟體外穿刺引流，每次引流2050毫升膿液，膿腔縮小至2公分見方，數(shù)量為2 個(gè)，期間用泰能抗炎無效，用萬古霉素，穩(wěn)可信，來可信抗炎效果不明顯，用美羅培南效果好，但停藥5天左右又發(fā)熱，判斷為：1，膽管粘液性腺瘤，2，肝門部腫瘤3，細(xì)菌性肝膿腫，4，肝囊腫，經(jīng)醫(yī)生建議于2011年12月初到上海東方肝膽醫(yī)院治療，該院臨床診斷為：1，膽腸吻合口狹窄，2，肝膿腫。在介入2科進(jìn)行PTCD+球囊擴(kuò)張治療，在B超引導(dǎo)下體外對上次手術(shù)空腸吻合口進(jìn)行擴(kuò)張，膽汁引流體外。12月21日出院到患者當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，進(jìn)行感染菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，感染菌為大腸埃希菌G桿菌?；颊邔^大多數(shù)抗生素均耐藥，只對美羅培南，哌拉西林鈉他挫巴坦敏感，臨床采用這兩種抗生素進(jìn)行抗炎治療結(jié)合使用胸腺肽營養(yǎng)支持，情況仍然為用藥7天左右后退熱，57天后重新發(fā)熱，循環(huán)往復(fù)，期間因患者呼吸，咳嗽，體位影響，膽汁引流管逐漸脫落，不得以拔掉，且隨著時(shí)間推移，患者發(fā)熱頻率愈高，美羅培南一天要注射3次，每次一支方有效，哌拉西林鈉他挫巴坦一天要注射2次，每次4支方有效，用藥7天后，36天重新發(fā)熱，有時(shí)伴有寒顫，顯示患者對這兩種抗生素的逐漸耐藥。4月底至今，患者出現(xiàn)輕度的皮膚瘙癢，已有黃疸，ALT /171,AST/181,ALP/1091,GGT/562,總膽紅素32，直接膽紅素27，白蛋白31，總膽汁酸83，白細(xì)胞正常，CT顯示：肝臟形態(tài)失常，肝左葉萎縮，肝門區(qū)可見團(tuán)狀軟組織密度影，邊界不清，其內(nèi)可見散在高密度影，病灶與十二指腸及胰頭分界不清，肝內(nèi)膽管可見擴(kuò)張4mm左右，終止于肝門區(qū)，肝右葉可見散在小片狀密度減低區(qū)，邊界不清，脾臟體積增大，實(shí)質(zhì)內(nèi)未見異常密度影，腹腔可見積液，右側(cè)胸膜可見肥厚。左肝門膽管有堵塞趨勢。從5月6日至今一直發(fā)熱，每隔6小時(shí)打一支美羅培南，但體溫還是不斷升高，最高39.9度，期間反復(fù)畏冷，先是手腳冷，后面整個(gè)身體都冷，在做冷之前，體溫會(huì)有所降低，做冷后體溫迅速升高，可能美羅培南已耐藥。
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- 答
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因不能面診，醫(yī)生的建議僅供參考
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你好！感謝你的信任！通過你的介紹感覺老人家病情確實(shí)十分復(fù)雜，現(xiàn)在主要的問題是膽道感染，而且是多重耐藥！我也沒有什么確切的好方法，只能給你一些建議。1.通暢引流，加強(qiáng)PTCD及穿刺管的沖洗和護(hù)理。2.可以考慮適當(dāng)運(yùn)用免疫調(diào)節(jié)劑，比如說丙種球蛋白，日達(dá)仙等等。3.必要的時(shí)候再次行手術(shù)引流（外引流，放置多根引流管）。祝老人家早日康復(fù)！
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